参芪寿胎方治疗垂体降调节期间妊娠1例

撒元红　孙振高　姜华颖　苑丽华　肖继梅

摘要：黄体功能不足是影响体外受精-胚胎移植妊娠结局的主要因素，本文介绍以参芪寿胎方联合西药保胎治疗，改善垂体降调节期间妊娠的特殊生理状态，预后良好，可供临床参考。

关键词：体外受精-胚胎移植;垂体降调节;参芪寿胎丸方加减;黄体功能不足

中图分类号：R271.94    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）01-0109-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201806172

One Case of Pregnancy During Pituitary Down-regulation Treated withShenqi Shoutai Prescription

SA Yuanhong^1，2， SUN Zhengao³， JIANG Huaying¹， YUAN Lihua¹， XIAO Jimei¹

1. Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250355， China;2. Qingyun County Maternal and Child Healthcare Center， Qingyun 253700， China;3. Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250011， China

Abstract： Luteal phase defect is the main factor affecting the pregnancy outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. This article introduced the combination of Shenqi Shoutai Prescription and Western medicine to improve the special physiological state of pregnancy during pituitary down-regulation， and the prognosis was good， which could be used for clinical reference.

Keywords： in vitro fertilization-embryo transfer; pituitary down-regulation; Shenqi Shoutai Prescription; luteal phase defect

垂體降调节是体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）控制性卵巢刺激长方案的中间环节，即在前次月经周期黄体中期开始给予促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonists，GnRH-a），使垂体处于脱敏状态，此时促性腺激素（gonadotropin，Gn）分泌处于低水平，与绝经期女性相似，在此时期如妊娠，黄体功能明显不足会导致流产率明显增加。参芪寿胎方由《医学衷中参西录》寿胎丸加减而来，临床常应用于治疗先兆流产。既往研究通过以药测证证实垂体降调节后患者多属肾精亏虚证候，此时期助孕应从补肾健脾、养血安胎论治^[1]。兹介绍参芪寿胎方治疗垂体降调节后妊娠1例，供临床参考。

1  病历

患者，女，39岁，继发性不孕症2年，2017年9月1日就诊。患者体质量指数（BMI）22.34 kg/m²，

平素月经规律，周期28～30 d。2006年因计划外妊娠于孕40 d药物流产1次，后避孕套避孕至2008年。2009年1月足月顺产一女婴，现体健。孕后工具避孕至2014年。自2014年3月定期于山东中医药大学附属医院中西医结合生殖中心促排卵（克罗米芬或注射用尿促性素）治疗，共6个月经周期，均有优势卵泡发育，被指导同房后未孕。2016年因输卵管因素于山东大学生殖医院行IVF-ET助孕1次，体外受精-冷冻胚胎移植（IVF-FET）1次，未孕。

2017年9月1日建IVF-ET病历。末次月经2017年9月5日。2017年9月14日查B超示：内膜厚度0.82 cm、分型A型，右卵巢2～3枚小卵泡，左卵巢6～7枚小卵泡。嘱患者禁房事。

2017年9月22日复查B超示：卵泡已排。患者自诉未遵医嘱，期间无避孕措施性生活，告知有妊娠可能。当日肌肉注射醋酸曲普瑞林0.9 mg，垂体降调节治疗。2017年10月9日查：孕酮6.62 ng/mL，尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）1196 mIU/mL，告知患者不排除宫外孕及胚胎停育风险，遂行保胎治疗。予参芪寿胎方：党参15 g，炙黄芪15 g，菟丝子30 g，桑寄生15 g，续断15 g，醋香附12 g，炒白芍15 g，麸炒白术12 g，盐杜仲15 g，黄芩12 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎，分早晚温服。另服固肾安胎丸6 g，3次/d。

2017年10月18日：复查孕酮30.54 ng/mL，HCG 42 716 mIU/mL，B超示早孕（符合6W+2孕周）。继用上述治疗方案。

2017年11月17日复查B超示：宫腔内探及妊娠囊5.5 cm×8.05 cm×5.95 cm，探及卵黄囊，头臀长4.11 cm，胎心搏动172次/min、律整。嘱逐渐停止服用中药。2018年6月足月顺产一女婴，生命体征良好。

2  讨论

垂体降调节后患者体内激素水平急剧下降，黄体功能不足是导致患者流产的主要问题。在此特殊医源性病理阶段，患者可出现性欲减退、五心烦热、腰膝酸软、头目眩晕、耳鸣等，多属肾精亏虚证候。肾乃先天之本，胞脉系于肾，肾虚则冲任不固，胎无所系，因此补肾健脾为保胎治疗的根本治法。脾为后天之本，气血生化之源，脾气强健才能化生气血，运输水谷精微到达全身，孕后借助冲任二脉到达血海，使胎元得以充养。本案患者为孕育初期又逢肾精亏虚之时，故可用参芪寿胎方补肾健脾、养血安胎。

寿胎丸源自张锡纯《医学衷中参西录》 ，由菟丝子、桑寄生、续断、阿胶4味药组成，是治疗肾虚型胎漏、胎动不安、滑胎、胎萎不长的经典方剂。现代药理学认为寿胎丸具有雌激素样作用^[2]，能抑制子宫平滑肌收缩，而且其含药血清呈剂量依赖性，可通过上调Bcl-2、Survivin蛋白，下調Fas、FasL、Bax蛋白，从内源性途径、外源性途径抑制滋养层细胞凋亡^[3]，还可提高卵巢组织中Erk1/2、kisspeptin-10的表达^[4]，降低反复自然流产小鼠子宫蜕膜热休克蛋白27表达及升高触发因子表达^[5]，从而使妊娠得以维持，达到保胎作用。患者第1次测血激素，孕酮水平较低，表明其存在黄体功能不足，故予参芪寿胎方，并取得良好效果。可见，该方在支持黄体功能方面疗效显著。方中桑寄生补肝肾、通经络;续断补肝肾、强筋骨;菟丝子益气养阴、强筋健骨;黄芪补气升阳;杜仲具有补肝肾、强筋骨、安胎功效;醋香附为“气病之总司，妇科之主帅”，可起到调达肝气、流通气血、通畅冲任的作用，乙癸同源，滋水涵木，“得参、术则补气”（《本草纲目》）;白芍敛阴止汗、平抑肝阳，且有较好解痉作用，可安胎、止血;麸炒白术健脾益气、燥湿利水、安胎止汗;紫苏梗安胎止痛;党参气血双补、补脾固肾;黄芩清热解毒、泻火安胎。诸药合用，共奏益气补肾安胎之功。

本案例虽然后期随访较好，但在垂体降调节周期未使用复方口服避孕药（COC）预处理是导致此次妊娠发生的主要原因。COC是否可作为常规预处理是值得探讨的。口服避孕药预处理的主要目的是抑制在超促排卵过程中提前出现的黄体生成素（LH）峰，预防黄体囊肿形成，保持卵泡生长的同步性。有学者认为，COC可以在自然周期或刺激周期中合适的LH窗内降低早卵泡期的LH值以防止卵泡期过高的LH直接或间接导致晚卵泡期卵母细胞减数分裂的提前，从而避免卵泡异常成熟和受精异常，降低流产率^[6-8]。因此，建议在垂体降调节前是否使用COC预处理应结合患者的个体情况综合考虑，年龄偏大及窦卵泡数目偏多患者不宜采用COC预处理。但在多囊卵巢综合征患者应通过改善卵巢局部雄激素浓度，减少过多窦卵泡数来降低控制性超促排卵中慢反应的发生率。在不影响IVF妊娠结局前提下，既能调整月经周期，又可提高患者依从性，有望在减少患者就诊次数且不增加医疗开支同时提高累积妊娠率，不失为一种好的选择。

关于孕期服用中药的安全性问题，丁立等^[9]认为，寿胎丸对小鼠着床无明显不利影响，其急性毒性、长期毒性和生殖毒性试验均可佐证。且有学者通过对比妊娠后应用补肾活血安胎方基础上加健脾柔肝中药和西药，发现具有不良反应少，患者接受度更高^[10]。

长效GnRH-a可造成垂体过度抑制，血清LH水平抑制强，使卵巢反应不良，黄体功能不全的发生率增加，而且长效GnRH-a可抑制颗粒细胞雌二醇的合成和黄体功能，以及溶黄体的作用均不利于胚胎着床和继续妊娠^[11]。本案应用参芪寿胎方积极治疗降调节期妊娠并取得良好临床疗效，可为解决因黄体功能不全的先兆流产诊疗提供新的思路。

参考文献：

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[10] 李佶，蔡诗莹，戴煜婷，等.健脾柔肝中药对伴有高泌乳素血症的复发性流产患者妊娠结局影响的非劣效性研究[J].上海中医药杂志，2017， 51（9）：60-63.

[11] 张帆，韦继红，唐永梅.长效和短效GnRH-a在控制性超排卵长方案中的应用比较[J].中国优生与遗传杂志，2013，21（11）：99-100.

（收稿日期：2018-06-13）

（修回日期：2019-08-31;编辑：梅智胜）

基金项目：国家自然科学基金（81373676、81674018）

通讯作者：孙振高，E-mail：sunzhengao77@163.com