基于相火理论探讨胆石症发病机制及防治

姚彩娟　孙理军　李翠娟　佟雅婧

摘要：临床上，胆石症多因饮食不节、情志不畅、体质差异等引起相火妄动而离位，致肝郁气滞，湿热蕴结，肝肾不足。其治疗以实现“相火安位”为目的，以“引火归元”为原则，本文分别从疏肝理气、调畅情志，清利湿热、调理肝脾，滋补肝肾、补益精血三方面论治加以阐述。相火安位，则气机调和，脏腑功能正常。

关键词：胆石症;相火;中医病机;辨证论治

中图分类号：R269.574.2    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）01-0106-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810339

Discussion on Pathogenesis and Prevention and Treatment of CholelithiasisBased on Ministerial Fire Theory

YAO Caijuan， SUN Lijun， LI Cuijuan， TONG Yajing

Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang 712046， China

Abstract： Clinically， cholelithiasis is often due to improper diet， bad mood， physical differences and other reasons， causing the off-position of ministerial fire. It can lead to liver-qi stagnation， dampness-heat accumulation， and liver-kidney deficiency. TCM treatment is under the principle of “igniting fire to the original place” to achieve the goal of “setting ministerial fire in the place”. This article expounded from the three aspects of soothing liver and regulating qi to regulate emotion， clearing away dampness and heat to regulate liver and spleen， and nourishing liver and kidney to tonify blood. Igniting fire to the original place would lead to the balance of qi and normal function of organs.

Keywords： cholelithiasis; ministerial fire; TCM pathogenesis; syndrome differentiation and treatment

胆石症是由胆汁成分异常、胆道运动功能失调导致以右上腹或右胁痛、右肩部放射痛，恶心、厌油腻、纳呆、口苦等为主要症状的临床常见疾病，其病程较长，胆内结石长期刺激胆道和肠道，可诱发急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎，甚至穿孔。目前，腹腔镜胆囊切除术被认为是胆结石现代医学治疗的“金标准”，但术后有右上腹痛、餐后腹瀉、消化不良、胆道感染甚至梗阻为主症的胆囊切除术后综合征^[1]。本病属中医学“胁痛”“黄疸”“胆胀”等范畴。结石既是病理产物也是致病因素。既可以是原发性，又可继发于肝胆疾病。高峻^[2]提出相火亢进及妄动是诸内生邪火的本质。《血证论》有“肝为风木之脏，胆寄其中，胆为相火，木生火也”，表明本病多源于火与热，动以生热，热以化火。《类证治裁·肝气篇》说：“且相火

附木，木郁化火……故诸病多自肝来，以犯中宫之土，刚性难驯。”兹以相火理论为基础，探讨胆石症与相火关系、发病机制及相关预防，以期为临床诊疗提供思路。

1  相火致病学说

“相火”一词，最早见于《素问·天元纪大论篇》：“君火以明，相火以位，五六相合……不及太过，斯皆见矣。”是用以阐述“五运六气学说”中“暑气”特征的术语。至金元时期才赋予“相火”以生命科学的意涵，刘完素引用《仙经》“心为君火，肾为相火”之义，提出命门相火学说，认为相火寄于“肝肾”;李东垣认为，“相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立”，并将其称为“阴火”;朱丹溪在总结前人理论基础上创立“相火论”，将相火分为生理之“常”和病理之“变”，认为生理之相火寄于肝肾之中，其变起于贪妄，以致相火妄动，煎熬真阴，阴虚则病——这一思想逐渐被后世用来阐释相关疾病的病理机制。

相火致病学说是从相火论角度探讨疾病发生机制。《素问·阴阳离合论篇》云：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”少阳有出入枢机作用，外从太阳之开，内则从阳明之阖。正常的相火是推动人体生命活动和脏腑运动的动力，气机升降出入及精气血津液运行均有赖于相火推动。《素问·天元纪大论篇》有“君火以明，相火以位”，此“位”有“守其位”“得其位”之意。相火源自命门之火，以肝肾阴精为物质基础。阴精充足则能节制相火，使水火既济，君相安位。但若饮食偏嗜，情志不畅，可致气机郁滞，郁而化火。《格致余论·相火论》提出：“相火易起，五性厥阳之火相煽，则妄动矣。火起于妄……煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。故曰相火，元气之贼。”即《素问·五运行大论篇》所谓“非其位则邪，当其位则正”。所以，相火分为生理性和病理性两类。在其位，则人体生命活动正常;非其位，则引起气血失和，脏腑功能失调，津液代谢障碍，以致成疾病发生的病理基础。

2  相火与胆石症关系

《伤寒论·辨少阳病脉证并治》：“少阳病，咽干，口苦，目眩。”胆主相火，胆失通降，郁火上炎，火生苦，故见口苦。火热灼伤津液，故出现咽干。“火与热异名而同类，热者火之渐，火者热之极”^[3]。火热内生的来源主要有阳气过盛化火、邪郁化火、五志过极化火、阴虚火旺。肝胆主气机枢转，除饮食不节、体质差异等因素外，肝气郁结易导致内火产生，肝阳过亢，横逆犯脾，以致脾生湿热，清浊相混。湿邪进一步阻滞气机，可郁而化热;肝脾日虚，病延及肾，相火虚衰，肾之开阖失司，阳虚水盛，阳伤及阴，以致肝肾不足，肝肾阴虚。

2.1  肝郁气滞

《金匮钩玄》提出“凡气有余便是火”。肝失疏泄，肝气郁结，则为肝郁;郁而化火，则为肝火;气盛肝旺，则为阳亢。“气火内郁”是郁热相火的发病基础，且有火郁迫阴倾向。胆石症患者多情志不畅，肝气郁结，故不能顺应肝“升发，条达，舒畅”生理特性，郁而化火，以致胆汁成分发生改变，胆汁代谢障碍，瘀滞日久，易形成结石，可见两胁胀痛、痛引肩背、胸闷太息、遇怒加重等症状。肝胆互为表里，肝主疏泄的中心环节是调畅气机，故《古今医鉴·胁痛》有“夫胁痛者，厥阴肝经之为病也……若因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，冷热失调……皆能为痛。”故胆汁排泄不畅，郁而化热或肝木横逆犯脾，酿湿成热，而结成砂石。金益强等^[4]对“肝病五证”研究发现，肝阳上亢证、肝郁脾虚证存在自主神经紊乱，提示肝主疏泄功能与神经内分泌是相关的。现代心理学研究表明，胆石症患者在人格、心理状况、生活事件及社会支持方面与正常人有所差异^[5]。

2.2  湿热蕴结

李东垣提出湿热主要分为两类：一是外感湿热，二是内生湿热;并提出“脾胃气虚，则湿土之气流于脐下”，“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”。有学者认为，温病乃相火浮散，木败金伤，大虚之病，转化为湿温者，火在土上则生湿，湿病易耗伤津液，中气运则相火降，反之则中虚使然^[6]。胆石症以内生湿热为主，其主要来源于“肝胆湿热”和“脾胃湿热”。肝胆互为表里，肝之疏泄功能正常则可促进胆汁分泌和排泄，疏利胆汁于小肠以助脾胃消化。《素问·至真要大论篇》有“诸湿肿满，皆属于脾”。湿为阴邪，易伤阳位。湿邪迁延日久，阻遏气机，郁而化热，熏蒸胆汁，形成结石，可见巩膜黄染、尿黄、便秘、舌红绛、苔黄腻或燥、脉滑或脉滑数等湿热之象。脾主运化，是饮食物代谢的中心环节，一旦输布障碍，水液代谢失常，则产生痰饮、结石等病理产物;反之，胆石症又可进一步加重痰饮、结石程度。

研究发现，辛辣刺激性食物摄入量与胆石症的形成呈正相关，因其使体内郁热产生，煎熬胆汁，形成砂石^[7]。袁铮等^[8]在建立大鼠肝损伤模型的研究中发现肝损伤的程度与胃电图的异常改变呈正相关。另外，临床上胃肠道症状可伴随无症状性胆囊结石出现，而此类症状在胆囊切除和结石排出后消失^[9]。

2.3  肝肾不足

相火内寄于肝肾，“天非此火不能生物，人非此火不能有生”（《相火论》）。一般而言，相火虚衰发生在疾病后期阶段，久病及肾，致阴虚火旺。肝木疏泄有赖于肾之精血滋养，肾精不足，则肝血亏虚，水不济火，内火煎熬胆汁而液结成石，故出现右上腹隐痛、腰膝酸软、五心烦热、抑郁不舒等。《灵枢·天年》曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明。”随着年龄增大，肝肾相火妄动，煎熬津液，可使有形之物结聚，从而形成胆石症。

3  从“相火”入手防治胆石症

《脏腑药式补正》提出“肝气乃病理之一大门，善调其肝，以治百病”之论。从相火致病理论对疾病的认识看，凡导致相火离位的因素皆为病因^[10]。实火者，可正治;虚火者，以“炒黄柏，地黄”滋阴降火，乃《金匮钩玄·火岂君相五志俱有论》“肝之上升之气中夹相火，其热愈甚，身觉冷，非真冷”。

3.1  疏肝理气，调畅情志

《临证指南医案·肝风》曰：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴而用阳……得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”朱丹溪从理学角度考虑，极其重视精神调摄，主张“正心、收心、养心”“以静制动”，以理智调节欲望，从而抑制相火妄动。后世医家有采用“清、泻、化、柔”法治疗肝火。初期以羚羊角、牡丹皮、栀子等清之，甚者以龙胆泻肝汤、泻青丸等泻之;郁怒伤肝，肝经郁火者，以栀子、青皮、陈皮、芍药等化之;疏泄太过者，以当归、枸杞子、柏子仁、牛膝养阴柔肝^[11]。《金匮钩玄·六郁》提出气郁用香附子、苍术、川芎以行之。《金匮钩玄·火》有“火郁若轻，则可发之;重者可随其性而升之”，提出利小便以降实火，方以左金丸治肝火。

3.2  清利濕热，调理肝脾

有学者认为临证运用清热散结药在促进结石溶解、崩散方面可发挥重要作用，如山慈菇、穿山甲、金钱草、鸡内金、虎杖等^[12]。但此类药性寒凉，易伤阳气，故应中病即止。另外对气郁与湿热体质患者，应重视木香、枳壳的运用^[13]。《金匮钩玄·湿》认为二陈汤加酒黄芩、羌活、苍术散风之药，行湿效果较好。

3.3  滋补肝肾，补益精血

《医理真传》认为：“相火，真火也。凡火即心，真火即肾中之阳……真火居下，以统乎阴，阴重而阳轻，故居下为体。”系一阳落于二阴之间，坎中有火，则坎水得温，坎中一阳得水，则能安位。强调肝肾协调，相火方能安位。大黄、茵陈、芫花、金钱草、龙胆、番泻叶、虎杖、青蒿、柴胡等可疏利胆汁。但疏肝药多辛散，清热药多苦寒，常会耗伤阴液，故临证应酌以知母、地骨皮等滋阴药。朱培庭老中医采用白芍、制何首乌、枸杞子合用以滋养肝阴、补益精血、调理肝气，达到养阴柔肝、利胆止痛之效^[14]。

4  典型病例

患者，女，50岁，2000年10月12日初诊。1998年9月患胆囊炎胆石症，经口服和注射药物结合取石术后，取出数枚胆结石，术后2年内未发作。刻下：上腹部剧痛，并向右肩放射痛，恶心呕吐，烦躁痞满，胀闷不舒，嗳气频繁，巩膜黄染，小便黄赤，大便燥结，舌红，苔黄，脉弦。辨证：肝气郁结，肝失疏泄，湿热蕴结，结为癥瘕。治法：疏肝理气，化滞散结，佐以通腑清热为治。处方：木香、枳壳、川芎、建曲、香附、栀子、大黄（冲）、黄芩各10 g，茵陈20 g。3剂，每日1剂，水煎服。

2000年10月17日二诊：诸症略减，大便已通，小便仍黄。守方去大黄，加连翘10 g、赤小豆12 g，继服3剂。

2000年10月22日三诊：腹痛减，呕吐、闷胀略好转，尿黄减轻。守方再进5剂。

2000年10月26日四诊：患者大便排出黄豆大胆石3粒，余症明显改善。随访12年，健康如常，未再发作。

5  小结

目前对于胆石症的治疗，腹腔镜胆囊切除术虽被广泛应用，但术后并发症多，且复发率高。中医认为，其病位在胆，与肝、脾、肾密切相关。相火与胆石症的关系密切，根据相火致病理论，体质差异、饮食不节、情志失调等因素，导致肝郁气滞、湿热蕴结、肝肾不足而相火妄动、相火离位，使肝失疏泄，胆失通降，有形之物淤积于胆而形成结石。故临床治以“引火归元”，相火安位则气机调和，使离位之相火归其本位，从而达到治疗目的。

参考文献：

[1] 汤朝晖，吕立升，全志伟.胆囊切除术后综合征诊治进展[J].中国实用外科杂志，2015，35（9）：1005-1007.

[2] 高峻.试论君火与相火的生理病理关系[J].吉林中医药，2008，28（12）：863-865.

[3] 章真如.风火痰瘀论[M].北京：人民卫生出版社，2012：46.

[4] 金益强，黎杏群，陈国林，等.肝阳上亢证本质研究[J].中西医结合杂志，1998，8（8）：136-140.

[5] 化振，杨军，施旺红，等.胆石症患者与对照组的心理社会因素比较研究[J].中国健康心理学杂志，2011，19（9）：1053-1055.

[6] 彭子益.圆运动的古中医学[M].北京：中国中医药出版社，2007：47.

[7] 朱旭.胆石症患病的饮食行为因素研究[D].长沙：中南大学，2013.

[8] 袁铮，王敬琪，刘淑珍，等.从肝损伤大鼠胃电改变认识中医脏腑学说摘要[J].中西医结合杂志，1991，11（5）：297.

[9] 徐捷.无症状胆囊结石66例临床分析[J].现代中西医结合志，2001， 10（18）：1757.

[10] 赵洋，孟昭阳.相火致病理论探讨[J].山东中医杂志，2016，35（3）：201.

[11] 何婷婷，钱涯邻，陈维铭.王泰林治肝学说论治胆石症探析[J].内蒙古中医药，2017，36（15）：141-142.

[12] 吴成胜.路广晁治疗胆石症经验[J].山东中医杂志，2005，24（1）：48-50.

[13] 鄭东海，郑伟鸿，郑东京，等.郑伟达教授治疗胆石症经验探析[J].世界中西医结合杂志，2013，8（9）：870-871，902.

[14] 许文捷，高炬.名老中医朱培庭教授治疗胆石症角药撷菁[J].四川中医，2016，34（10）：11-12.

（收稿日期：2018-10-27）

（修回日期：2019-09-03;编辑：梅智胜）

基金项目：陕西省中医药管理局中医藏象理论重点研究室建设项目（SZDYJS-2）;陕西省中医体质与疾病防治重点实验室建设项目（2012-1-4）;陕西中医药大学中医经典理论研究创新团队建设项目（2019-YL01）

通讯作者：孙理军，E-mail：1246503262@qq.com