中医外治法治疗功能性消化不良Meta分析

余卫锋　张智　陈远方　张望　邢海伦　黄穗平

摘要：目的  基于Meta分析系统评价中医外治法治疗功能性消化不良（FD）的临床疗效。方法  检索中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中文科技期刊数据库（维普网）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library建库至2018年10月中医外治法治疗FD的随机对照试验文献，根据Cochrane偏倚风险评估标准对纳入文献进行方法学质量评价，采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果  共纳入16篇文献，涉及1424例患者。Meta分析结果显示：试验组治疗后总有效率（OR=3.45，95%CI=[2.52，4.73]，P<0.05）、痊愈率（OR=2.08，95%CI=[1.60，2.72]，P<0.05）均优于对照组，试验组明显降低症状积分、改善尼平指数和胃促生长素水平（OR=3.33，95%CI=[2.36，4.68]，P<0.05）。结论  中医外治法是治疗FD的有效方法，临床安全性好，但纳入研究质量普遍较低，发表文献存在一定偏倚，有待更高质量随机、多中心、大样本量的临床试验进行验证。

关键词：中医外治法;功能性消化不良;Meta分析;随机对照试验

中图分类号：R2-05;R259.7    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）01-0086-06

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201901276

Meta-analysis on External Treatment of TCM for Functional Dyspepsia

YU Weifeng1， ZHANG Zhi1， CHEN Yuanfang1， ZHANG Wang2， XING Hailun2， HUANG Suiping2

1. The Second Clinical Medicine School of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China;

2. Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine， Guangzhou 510120， China

Abstract： Objective To evaluate clinical efficacy of external treatment of TCM for functional dyspepsia （FD） based on Meta-analysis. Methods Literature of randomized controlled trials （RCT） about external treatment of TCM for FD in CNKI， Wanfang， VIP， CBM， PubMed， Embase and Cochrane Library databases from the establishment to Oct. 2018 were retrieved. The methodological quality of the literature was assessed by the Cochrane system quality evaluation standard in evaluation handbook， and Meta-analysis was conducted by RevMan5.3 software. Results Totally 16 articles including 1424 patients were enrolled. Meta-analysis results showed that the total effective rate （OR=3.45， 95%CI=[2.52， 4.73]， P<0.05） and the recovery rate （OR=2.08， 95%CI=[1.60， 2.72]， P<0.05）， in the experimental group were better than the control group. The experimental group significantly reduced the symptom score， improved NDI and the ghrelin level （OR=3.33， 95%CI=[2.36， 4.68]， P<0.05）. Conclusion The external treatment of TCM is the effective approach to treat FD， with higher clinical safety. Because of the low quality of included RCT and publication bias， more randomized multi-centers and large-scale RCT are needed for confirming this tendency.

Keywords： external treatment of TCM; functional dyspepsia; Meta-analysis; randomized controlled trials

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）以餐后飽胀、早饱、上腹痛、上腹部烧灼感为主要临床表现，经各种客观检查排除器质性病变的一种常见胃肠系统疾病[1]。西医认为，本病可能因胃肠动力障碍、

内脏高敏感性、脑肠轴系统异常等所致，目前主要以促进胃肠动力、保护胃黏膜、抑制胃酸分泌、抗幽门螺杆菌感染等对症治疗为主[2]。由于FD的病因及其发病机制尚未完全明确，疗效并不显著，患者常反复就医，严重影响生活质量[3]。中医治疗FD有独特优势，近年来中医外治法临床应用广泛。为进一步评价其疗效的确切性及安全性，本研究对中医外治法治疗FD的文献进行系统评价，以期更有效地指导临床应用。

1  资料与方法

1.1  数据来源

检索中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中文科技期刊数据库（维普网）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library。中文检索策略以CNKI为例：“1#灸or电针or针刺or耳穴or埋线or穴位or按摩or推拿or罐or针灸or中医外治法，2#功能性消化不良，3# 1# and 2#”;英文检索策略以PubMed为例：“1# external therapy of Chinese medicine OR acupuncture OR manipulation OR electroacupuncture OR Acupoint OR Catgut embedding OR Cupping OR moxibustion OR abdominal acupuncture OR Auricular point， 2# Functional dyspepsia， 3# 1# and 2#”，筛选国内外有关中医外治法治疗FD的随机对照试验（RCT），检索范围为建库至2018年10月。检索时间2018年10月28日。

1.2  文献纳入标准

①RCT文献;②试验组采用单一中医外治方法，对照组采用中药、中成药或西药（不包括外治法）;③报告2组总例数，并采用总有效率作为主要疗效指标，具有可比性;④有明确的中医或西医诊断标准，如罗马Ⅲ诊断标准。

1.3  文献排除标准

①单纯描述性研究;②各家经验、案例介绍、综述、动物实验、会议资料等文献;③重复发表的文献（同一研究者取最早发表者）;④采用同组对照，无平行对照组，取试验前后同组结果差异的临床试验文献。

1.4  数据提取

由2名研究者严格按照检索策略检索文献，根据protocol中PICO标准筛选文献。当2名研究者意见不同时，则需第3名研究者参与讨论。仔细阅读纳入文献，使用Excel提取资料，包括一般资料（作者、年份、样本量、干预措施）、方法学资料（随机方法、分配隐藏、盲法采用与否、撤出与退出）、所需数据资料（总有效率、痊愈率等）。

1.5  文献质量评估

按照Cochrane评价员手册对纳入文献进行质量评价。从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、失访偏倚、报道偏倚、其他偏倚6个方面进行偏倚风险评估。若有分歧，则通过第3名研究者参与共同研究解决。

1.6  数据分析

采用RevMan5.3处理文献数据。连续性变量资料使用均数差（MD），分类变量使用相对危险度（OR），检验标准为α=0.05。对所得结果进行异质性检验，当I2≤50%时，提示无明显异质性，采用固定效应模型;反之则提示存在明显异质性，采用随机效应模型。若纳入Meta分析的文献数量≥10，则绘制倒漏斗图判断是否存在发表偏倚。

2  结果

2.1  纳入文献基本特征

通过检索得到3963篇文献，其中CNKI 1213篇、维普网612篇，万方数据1250篇，CBM 645篇，PubMed、Embase、Cochrane Library共243篇，排除重复发表的文献并仔细阅读题目及文摘，排除综述、会议文献等不相关文献，再仔细阅读全文，排除数据重复发表、非对照研究、结局指标不合等文献，最后纳入16篇RCT文献[4-19]，详见图1。纳入文献的一般情况详见表1。

2.2  纳入文献的质量评价

根据Cochrane协作网质量评价工具，纳入文献质量均较低，尚不能排除偏倚存在的可能性。随机序列产生方面，仅2篇文献[5，17]提及计算机生成随机序列，评为低风险，其余仅提及随机并未详细说明，评为未知风险;随机化隐藏方面，6篇文献[4，6-9，15]采用随机数字表，2篇文献[5，17]采用信封隐藏，均评为低风险，3篇文献[11，18-19]采用就诊时间或就诊顺序，评为高风险，5篇文献[10，12-14，16]未提及具体方法，评为未知风险;实施偏倚方面，1篇文献[16]提及对受试者设单盲，评为低风险，其余均未提及对受试者或对结局评价者设盲法，评为高风险;测量偏倚方面，均未提及对结局评定者及统计人员设盲，评为未知风险;失访偏倚方面，仅1篇文献[15]提及病例脱落情况，其余均未提及撤出或退出情况;发表偏倚方面，文献所提及的测量观察指标最终结果均有报告，均评为低风险;尚未发现其他偏倚风险，均评为未知风险。纳入文献偏倚风险分析详见图2。

2.3  诊断和疗效判定标准

西医诊断标准方面，16篇文献均参考了罗马Ⅲ标准[20]，其中14篇文献[4，6-7，9-19]仅参考罗马Ⅲ标准，另外1篇文献[5]还参考《中国消化不良的诊治指南（2007大连）》[21]，1篇文献[8]参考《功能性消化不良的中西医结合诊治方案（草案）》[22]。中医诊断标准方面，8篇文献[5-9，12，15，17]提出参考标准，1篇文献[5]参考《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见（2017）》[1]，1篇文献[8]参考《中医内科学》[23]，1篇文献[17]参考《消化不良中医诊疗共识意见（2009）》[24]，2篇文献[5，12]参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[25]，3篇文献[6-7，9]参考《功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见（2010）》[26]。9篇文献[5-7，9-10，13，15-16，18]提出疗效判定标准，1篇文献[5]参考《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见（2017）》[1]及《中药新药临床研究指导原则（试行）》[25]，1篇文献[6]参考《胃肠疾病中医证候评分表》[27]，1篇文献[16]参考《功能性消化不良中医诊疗规范（草案）》[28]，2篇文獻[7，9]参考《功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见（2010）》[26]，2篇文献[10，13]参考《中医病证诊断疗效标准》[29]，1篇文献[18]只提出参考中华中医药学会脾胃病专业委员会制定的分级标准，具体不详。

2.4  疗效评价Meta分析

2.4.1  总有效率

纳入的16篇文献均以总有效率为结局指标，总样本量为1424例。试验组711例，其中647例有效;对照组713例，其中536例有效。异质性检验结果显示，各组比较无统计学异质性（P=0.71，I2=0%），采用固定效应模型。结果显示，2组比较差异有统计学意义（OR=3.45，95%CI[2.52，4.73]，Z=7.74，P<0.05），详见图3。表明中医外治法治疗FD能提高其总有效率。同时根据外治法种类进行亚组分析，Meta分析显示：针刺组（I2=0%;OR=5.54，95%CI[3.01，10.19]，P<0.05）、隔药灸组（I2=0%;OR=3.21，95%CI[1.69，6.10]，P<0.05）和热敏灸组（I2=48%;OR=3.89，95%CI[1.19，12.66]，P<0.05）均能提高FD的总有效率，详见图4。

2.4.2  痊愈率

共13篇文献[4-7，9-11，13-15，17-19]采用治愈率为结局指标，异质性检验结果显示，组间比较无统计学异质性（P=0.55，I2=0%），采用固定效应模型。结果显示，2组比较差异有统计学意义（OR=2.08，95%CI[1.60，2.72]，Z=5.41，P<0.05），详见图5。表明中医外治法能提高FD的痊愈率。

2.4.3  不同结局指标亚组的Meta分析

共9篇文献[6-9，11，15-18]报道了症状积分情况，2篇文献[4，9]报道了胃促生长素水平，2篇文献[5，7]报道了尼平指数水平，异质性检验结果显示，组间比较无统计学异质性（P=0.62，I2=0%），采用固定效应模型。2组比较差异有统计学意义（OR=3.33，95%CI[2.36，4.68]，Z=6.90，P<0.05），详见图6。提示中医外治法可显著降低症状积分，促进胃促生长素分泌，改善尼平指数。

2.5  发表偏倚分析

采用RevMan5.3对总有效率、亚组总有效率、痊愈率、不同结局指标亚组4项效应指标生成倒漏斗图，见图7～图10。倒漏斗图均非完全对称，提示可能存在发表偏倚，考虑可能为纳入研究过少且样本量小，纳入文献质量较低，阴性结果试验可能未发表。

3  讨论

FD属中医学“胃脘痛”“胃痞”等范畴，多因外感邪气、饮食不节、情志失调、劳倦过度等导致气滞、血瘀、痰湿、食积阻滞中焦，使脾失健运，胃失和降，中焦气机不利。但中焦气机调达亦离不开肝木疏泄功能的发挥，若木旺乘土或土虚木乘，亦可导致本病发生。其病位在胃，与肝脾关系密切。西医对本病疗效有限，凸显中医治疗FD的优势。黄穗平教授团队既往运用香砂六君子汤加减治疗FD取得良好疗效，本研究从中医外治法角度进一步探究中医治疗FD的临床疗效。

中医外治法可达到与内治法相似疗效，如《理瀹骈文》所言：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所以异者法耳，医理药性无二，而法则神奇变幻。”

本研究表明，中医外治法是治疗FD的有效手段，总有效率、痊愈率均明显高于对照组，且能更好地降低症状积分，改善胃促生长素和尼平指数水平。但本研究尚存在一定局限性：①评价纳入患者的FD症状严重程度及纳入评价的文献参考标准不一，中医外治法种类繁多且操作方法无统一标准，可能会影响疗效判定。②纳入评价的文献质量普遍较低，随机序列的产生和分配隐藏环节的不严谨、盲法的缺失等一系列研究设计的不完善，都可引起实施性偏倚，影响研究结果的可靠性。③纳入文献均为中文文献，研究人种单一，样本量小，使研究结果较为局限。④纳入文献只对疗效进行了评价，未提及相关不良反应，缺少随访情况，其结果可能存在片面性。

综上，中医外治法治疗FD有一定疗效，但因缺乏随访数据，暂不能肯定其远期疗效。今后应完善RCT设计，加强远期疗效等研究，进一步提高临床试验质量，开展更大样本、不同人种、多种测量指标的高质量研究，为中医外治法治疗FD提供客观合理的循证依据，更好地指导临床实践。

参考文献：

[1] 张声生，赵鲁卿.功能性消化不良中医诊疗专家共识意见（2017）[J].中华中医药杂志，2017，32（6）：2595-2598.

[2] 宋瑞平，舒劲，刘清君.功能性消化不良中西医研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2016，18（1）：211-215.

[3] 吴柏瑶，张法灿，梁列新.功能性消化不良的流行病学[J].胃肠病学和肝病学杂志，2013，22（1）：85-90.

[4] 蔡華萍.小儿推拿治疗功能性消化不良的疗效评估[J].中国妇幼保健，2018，33（9）：2136-2139.

[5] 王丹，杨健，时昭红，等.耳穴贴压治疗肝胃不和型功能性消化不良餐后不适综合征疗效观察[J].中华中医药杂志，2018，33（9）：4224-4227.

[6] 谢双智，徐勇刚.隔药饼灸治疗脾胃虚寒型功能性消化不良的疗效观察[J].上海针灸杂志，2018，37（5）：519-521.

[7] 金赟.隔药饼灸治疗脾胃气虚证老年功能性消化不良疗效观察[J].上海针灸杂志，2016，35（11）：1303-1305.

[8] 王士源，徐亚莉，高原，等.热敏灸治疗功能性消化不良疗效观察[J].上海针灸杂志，2016，35（5）：538-540.

[9] 刘卫仁.针刺治疗功能性消化不良疗效观察及对血清胃促生长素影响[J].上海针灸杂志，2015，34（10）：914-916.

[10] 衣哲，申红超，陈美晓，等.隔药灸神阙穴治疗功能性消化不良的应用研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（4）：521-522.

[11] 杨敏.针刺治疗功能性消化不良临床疗效观察[J].上海针灸杂志， 2014，33（8）：722-723.

[12] 张玉萍，吴清林，李学军.针刺治疗功能性消化不良70例观察[J].实用中医药杂志，2014，30（12）：1146.

[13] 曾均.足太阳膀胱经背俞穴埋线疗法在功能性消化不良中的应用[J].中医外治杂志，2013，22（5）：24-25.

[14] 何劲松.针刺治疗功能性消化不良的临床疗效观察[J].健康必读（下旬刊），2013（10）：404.

[15] 金磊，胡晔，高志成，等.针刺辨证治疗功能性消化不良临床疗效评价[J].辽宁中医杂志，2013，40（6）：1222-1225.

[16] 孙靖若.温针灸治疗功能性消化不良50例临床疗效观察[J].中国民族民间医药，2012，21（7）：95-96.

[17] 谢慧明，刘福生，刘丰兰，等.俞募指针疗法治疗功能性消化不良（FD）脾虚气滞证的临床研究[J].中医临床研究，2012，4（22）：90-91.

[18] 杨金梅，张唐法，黄国付.热敏灸治疗功能性消化不良23例[J].江西中医药，2011，42（1）：43-45.

[19] 武琳.疏肝调脾针刺法治疗功能性消化不良疗效观察[J].吉林中医药，2010，30（10）：885-886.

[20] DROSSMAN D A， DUMITRASCU D L. Rome Ⅲ：New standard for functional gastrointestinal disorders[J]. J Gastrointestin Liver Dis，2006，15（3）：237-241.

[21] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中国消化不良的诊治指南（2007大连）[J].胃肠病学，2008，13（2）：114-117.

[22] 张万岱，危北海，陈治水.功能性消化不良的中西医结合诊治方案（草案）[J].中国中西医结合杂志，2005，25（6）：559-561.

[23] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2011：201.

[24] 中华中医药学会脾胃病分会.消化不良中医诊疗共识意见（2009）[J].中国中西医结合杂志，2010，30（5）：533-537.

[25] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[J].北京：中国医药科技出版社，2002：134-139.

[26] 中国中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见（2010）[J].中国中西医结合杂志，2011， 31（11）：1545-1549.

[27] 危北海，陈治水，张万岱.胃肠疾病中医证候评分表[J].世界华人消化杂志，2004，12（11）：187-189.

[28] 張声生，汪红兵，李乾构.功能性消化不良中医诊疗规范（草案）[J].中国中西医结合消化杂志，2002，10（4）：194.

[29] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：34.

（收稿日期：2019-01-23）

（修回日期：2019-02-24;编辑：季巍巍）

基金项目：国家自然科学基金（81703995）;广东省科技计划（粤科规财字[2015]110号）;广东省中医院专项经费（2015KT1348）

通讯作者：黄穗平，E-mail：gzdoctorhsp@126.com