输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果及对肾功能、术后疼痛的影响

王裕中，张志超，李宏军，刘世民，王 雨

输尿管上段嵌顿性结石指位于输尿管上段直径>10 mm的结石，结石近端有中重度肾积水，多伴嵌顿部位输尿管息肉，结石同一部位停留>2个月[1]。本病多认为与结石附近慢性炎症、结石体积较大、输尿管息肉包裹、结石下方输尿管狭窄扭曲等原因有关[2]。输尿管上段嵌顿性结石患者若治疗不及时或治疗不当，可诱发慢性炎症，引发局部管壁水肿或息肉增生，而降低生活质量[3]。既往输尿管上段嵌顿性结石常采用开腹输尿管切开取石术治疗，但该术式具有创伤大、术中出血量多、脏器损伤大、术后恢复慢等缺点，临床应用受限[4]。腹腔镜下输尿管切开取石术是在传统开腹取石术基础上的改良术式，其通过建立腹膜后人工间隙在腹腔镜下经传统路径行取石术，无需切开腹膜，故对患者脏器影响较小，有利于术后恢复，且降低了术后感染风险。输尿管镜下钬激光碎石术是近年发展迅猛的微创术式，其经钬激光粉碎结石进而达到治疗目的，术中无需切开输尿管故损伤小，手术时间及术后住院时间短，有利于患者术后康复[5]。虽上述两种术式较传统开腹切开取石术均有一定优势，但目前关于两种手术方式治疗输尿管上段嵌顿性结石的研究较少。本文旨在分析输尿管镜下钬激光碎石术和腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果及对肾功能、术后疼痛的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象及分组 选取2017年11月—2019年2月我院收治的93例输尿管上段嵌顿性结石患者，其中男50例，女43例；年龄27～68(43.05±4.71)岁；病程3～6(5.0±1.6)个月；结石直径1.4～2.8(1.8±0.2)cm；结石侧别：左41例，右52例；结石近端肾积水程度：中度65例，重度28例；伴输尿管息肉29例。根据治疗方法的不同将所有患者分为研究组45例和对照组48例。本研究经医院伦理委员会批准同意进行。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：①经CT、超声、静脉肾盂造影等影像学检查诊断为输尿管上段嵌顿性结石[6]；②年龄20～70岁，性别不限；③单侧输尿管结石；④发病时间>2个月；⑤结石近端存在中、重度肾积水；⑥患者及家属对本研究知情同意。

1.2.2 排除标准：①伴输尿管畸形、肾结石等其他泌尿系统疾病者；②伴严重心、肝、肾等脏器功能不全者；③伴严重精神疾病、意识障碍者；④伴恶性肿瘤者；⑤伴凝血功能障碍及有腹部手术史者。

1.3 治疗方法

1.3.1 研究组：研究组采用输尿管镜钬激光碎石术，具体方法：完善术前准备，予1%利多卡因3 ml+0.75%罗哌卡因10～12 ml硬膜外麻醉，麻醉成功后经尿道将输尿管镜置入膀胱，后置入输尿管导管，调节导管和镜面于合适状态。加压注水扩开输尿管口，镜体旋转180°，当进入输尿管后恢复镜位。降低注水速度，并仔细观察结石位置，导入钬激光纤维，钬激光能量0.8～2.0 J，脉冲频率10～25 Hz，光纤直径550 μm，输尿管镜下将钬激光纤维光斑对准结石并击碎，大部分结石颗粒顺冲洗液冲出输尿管，小结石颗粒自然排出体外。利用钬激光一同处理存在的包裹性输尿管息肉。术后体内放置导尿管、双J管引流，4周后取出。

1.3.2 对照组：对照组采用腹腔镜下输尿管切开取石术，具体方法：行肾-输尿管-膀胱X线摄影，观察输尿管结石位置变化。采用常规全身麻醉，麻醉成功后留置导尿管，患者取80°～90°健侧卧位，于腋中线及髂前上棘处切开一约10 mm切口，分离至腹膜后腔，气囊扩张腹膜后腔，置入穿刺套管及腹腔镜。腹腔镜下分别于腋前线、腋后线肋下缘穿刺置入5、10 mm穿刺套管作为操作通道，找到结石所在输尿管并游离，用无损伤钳钳抓结石近端输尿管防止结石上移。于输尿管结石前方纵向切开输尿管壁至黏膜层，并用止血钳从管壁表面剥离取出结石，同时将存在的包裹性输尿管息肉一并切除。于输尿管切口留置双J管并用吸收线缝合，术后4周取出。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 手术指标：比较两组手术时间、术中出血量、住院时间差异。

1.4.2 排石效果：术后2 d复查B超及CT，观察一次性排石情况；术后6个月来院复查B超及CT，观察结石复发情况。

1.4.3 肾功能指标：两组分别于术前和术后1 d空腹抽取外周静脉血5 ml，应用BS-320型全自动生化仪检测血肌酐(SCr)、血尿素(BUN)水平，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)，相关试剂盒购自上海基免实业有限公司，所有操作按试剂盒说明书进行。

1.4.4 术后疼痛情况：应用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale， VAS)评估两组术后12、24、48 h疼痛情况。该量表分为0～10分，0分表示无疼痛感，10分表示极度疼痛、无法忍受，分值越高表示疼痛越严重[7]。

1.4.5 术后并发症：术后1周观察两组术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 不同方法治疗的输尿管上段嵌顿性结石两组临床资料比较

注：研究组为采用输尿管镜钬激光碎石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组，对照组为采用腹腔镜下输尿管切开取石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组

2.2 两组手术指标比较 研究组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同方法治疗的输尿管上段嵌顿性结石两组手术指标比较

注：研究组为采用输尿管镜钬激光碎石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组，对照组为采用腹腔镜下输尿管切开取石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组

2.3 两组排石效果比较 两组手术均顺利完成，两组一次性排石率及术后6个月结石复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 两组治疗前后肾功能指标比较 两组术前NGAL、SCr、BUN比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组术前与术后1 d NGAL、SCr、BUN比较差异均无统计学意义(P>0.05)，对照组仅术后1 d NGAL较术前升高(P<0.05)；两组术后1 d组间比较，仅研究组NGAL低于对照组(P<0.01)，余指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 不同方法治疗的输尿管上段嵌顿性结石两组排石效果比较[例(%)]

注：研究组为采用输尿管镜钬激光碎石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组，对照组为采用腹腔镜下输尿管切开取石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组

2.5 两组术后疼痛情况比较 两组术后疼痛情况随着时间的延长而逐渐减轻，VAS评分术后48 h<术后24 h<术后12 h，差异有统计学意义(P<0.05)；且研究组术后相同时间VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表4 不同方法治疗的输尿管上段嵌顿性结石两组术前、术后1 d肾功能指标比较

注：研究组为采用输尿管镜钬激光碎石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组，对照组为采用腹腔镜下输尿管切开取石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组；NGAL为中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白；与同组治疗前比较，aP<0.05

表5 不同方法治疗的输尿管上段嵌顿性结石两组术后疼痛视觉模拟量表评分比较分)

注：研究组为采用输尿管镜钬激光碎石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组，对照组为采用腹腔镜下输尿管切开取石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组；与同组术后12 h比较，aP<0.05；与同组术后24 h比较，cP<0.05

2.6 术后并发症发生情况比较 研究组术后并发症总发生率为4.44%明显低于对照组术后并发症总发生率16.67%(χ2=3.996，P=0.021)，见表6。患者予相应处理后术后并发症均好转或消失，未对病情造成影响。

表6 不同方法治疗的输尿管上段嵌顿性结石两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

注：研究组为采用输尿管镜钬激光碎石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组，对照组为采用腹腔镜下输尿管切开取石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组

3 讨论

嵌顿性输尿管上段结石是一种特殊类型的泌尿系统结石，发病原因复杂[8]。王亚非[3]研究显示，结石长时间停留患者体内可引发不同程度输尿管扩张、肾积水，且结石压迫、炎性反应均能促使嵌顿部位出现息肉，影响患者工作及生活质量。开放式输尿管切开取石作为治疗嵌顿性输尿管上段结石的传统术式，虽有一定的疗效，但手术创伤大、手术时间长、术中出血量多，对脏器损伤大，且术后恢复慢、术后并发症发生风险较高，不利于患者术后恢复，故临床应用受到一定限制。腹腔镜下输尿管切开取石术是在传统开腹取石术基础上的改良术式，其通过建立腹膜后人工间隙在腹腔镜下经传统手术路径行取石手术，无需切开腹膜，故对患者脏器影响较小，有利于患者术后恢复，且降低了术后感染的风险[9]。输尿管镜钬激光碎石术是近年发展起来的微创手术技术，其是用钬激光光纤将结石水汽化，粉碎结石以达到治疗目的；因钬激光光纤可弯曲，不但能经硬软性输尿管镜导入，而且手术也无太多限制因素或要求，故该技术适应性广[10]。虽上述两种术式均较传统开腹切开取石术有一定的治疗优势，但目前对比观察两种术式间的临床疗效及安全性研究较少。

本结果显示，研究组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组。两组术后疼痛情况随着时间的延长而逐渐减轻，VAS评分术后48 h<术后24 h<术后12 h；且研究组术后相同时间VAS评分均低于对照组。因输尿管镜钬激光碎石术中钬激光发射时间短及瞬时功率高，能快速粉碎结石，且操作简便，加之碎石过程中产生的能量多被周围水分吸收，传导至结石周围的能量较少，进而可减少能量对周围组织的损伤，因而具有手术时间短、术中出血量少、术后恢复快、对周围脏器组织损伤小、术后疼痛轻微等优点[11]。有研究表明，输尿管镜下钬激光碎石术能有效利用机体自然腔道，降低手术损伤，减少术中出血量，缩短手术时间及术后住院时间，减轻患者术后疼痛，促进患者术后康复[12],与本研究结果相符。

输尿管镜钬激光碎石术和腹腔镜下输尿管切开取石术均能通过腹腔镜充分探查腹腔结石情况，有效避免因视野有限造成的组织损伤情况，提高了手术的精准度，同时也提高了手术的成功率及排石率[13]。本研究结果显示，两组一次性排石率及术后6个月结石复发率比较差异均无统计学意义。钟凯华等[14]研究显示，结石长时间停留体内可一定程度影响肾功能，影响患者预后及生活质量。NGAL、SCr、BUN均是临床常用的肾功能标志物，本结果显示：研究组术前与术后1 d NGAL、SCr、BUN水平比较差异均无统计学意义，对照组仅术后1 d NGAL较术前升高；两组术后1 d组间比较，仅研究组NGAL低于对照组。提示输尿管镜下钬激光碎石术更有利于保护患者肾功能。

因钬激光对人体的穿透深度仅为0.4 mm，故在行输尿管镜下钬激光碎石术过程中，能减少对周围组织的损伤，安全性极高[15]。Shi等[16]指出输尿管镜下钬激光碎石术后并发症包括暂时性血尿、黏膜损伤、发热和(或)输尿管撕脱伤，术后并发症总发生率约为8%，远低于行腹腔镜下输尿管切开取石术的对照组术后并发症总发生率。本研究结果显示：研究组术后并发症总发生率为4.44%明显低于对照组术后并发症总发生率16.67%，提示输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的安全性优于腹腔镜下输尿管切开取石术。

输尿管镜下钬激光碎石术中需注意以下几点：①术前患者需取头高足低30°～45°膀胱截石位或斜卧截石位，目的在于利用重力原理降低结石上移概率；②注意术中注水压力的调节；③患者输尿管常扭曲，故手术进镜至输尿管上段时可采用“双导丝”法，即先以一根斑马导丝引导进镜，到达输尿管扭曲部位时轻轻旋转导丝调整方向通过；④操作时动作应轻柔；⑤碎石过程中应避免光纤与输尿管壁接触，以免引起输尿管损伤和穿孔。

综上，虽输尿管镜下钬激光碎石术与腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的排石效果相当，但输尿管镜下钬激光碎石术对机体创伤小、手术时间短、术中出血量少，有利于减轻患者术后疼痛、保护肾功能，且术后并发症少。