术后患者转运交接不良事件根因分析与改进

——沈 鑫 常建华 李晓晴 段降龙 易 智

术后患者转运交接涉及科室多、人员广、内容杂，已成为仅次于手术技术缺陷导致手术不良事件的第二大原因[1]。根因分析(Root Cause Analysis，RCA)是系统化、回顾性的不良事件分析工具，通过发现问题、挖掘原因、尽力改善，可以避免相似事件再次发生[2]。某院通过对1例术后患者转运交接发生意识障碍事件进行根因分析，全面梳理并完善了手术患者转运交接制度。

1 事件回顾

患者男，68岁，以“间断腹痛1年”来院就诊，入院确诊为结肠癌，合并基础疾病慢阻肺、左肺错构瘤、胆囊结石等。入院后出现发热、咳嗽，甲流病毒筛查阳性，给予抗感染治疗。最终完善术前检查评估后行腹腔镜根治性右半结肠切除术。麻醉手术全程生命体征平稳，评估顺利后拔管，氧饱和度96%以上，手术室内复苏45分钟后转运回病房，回病房前患者可与手术医师和麻醉医师正常交谈。10分钟后回病房交接时病区责任护士发现患者呼叫不应，皮肤黏膜紫绀，行心电监测示心率40次/分、氧饱和度42%，遂现场抢救，予以面罩通气、肾上腺素、阿托品静注，气管插管，抢救后患者心率172次/分，血压188/112mmHg，氧饱和度95%，昏迷，转入ICU。该医疗不良事件评估定性为I级警训事件，虽是偶发事件，但严重程度评估分级(Severity Assessment Code)为极重度。

2 根因分析

2.1 成立RCA小组

由医疗主管院长任组长，医务处、质控办、法务处、护理部负责人以及病区主任、手术室护士长、麻醉科主任、手术医师、麻醉医师、手术室护士等为组员，共同组建RCA小组。所有成员均接受RCA知识培训，并明确成员分工和职责。

图1 原因分析鱼骨图

表1 事件发生时间序列表

时间事件补充材料1月25日患者以“间断腹痛1年”入院入院初步诊断:结肠癌,阑尾切除术后1月27日晚患者发热、咳嗽、咳痰值班医师给予赖氨匹林对症处理1月28日- 2月7日患者确诊甲流、肺炎肺可闻及干湿啰音,血象明显升高,降钙素原 2.49ng/ml,甲流病毒筛查阳性,呼吸科会诊后给予奥司他韦及头孢噻肟抗感染,多索茶碱平喘,氨溴索化痰对症处理,定期复查胸片1月29日确诊结肠癌病理报告显示回盲部小块低分化腺癌2月10日完善术前检查,感染基本控制胸部CT显示:左肺下叶多发结节,双肺下叶纤维灶及少许渗出,双侧胸膜局部增厚;全身骨扫描未见异常。术前诊断左肺错构瘤,胆囊结石,左肾囊肿,前列腺增生,甲型流感病毒感染,轻度贫血2月11日 10:50-15:15行腹腔镜根治性右半结肠切除术 手术起止时间10:50-15:15;麻醉方式为危急全身麻醉,麻醉起止时间10:05-15:15;术中在常规监测基础上行持续有创血压监测,右颈内静脉穿刺置管作为补液输血通道。麻醉手术全程生命体征平稳,术中输液2 500ml,尿量450ml2月11日 15:15-16:00患者拔管后麻醉复苏 经主麻医生评估患者达到拔管指征后拔除气管插管,在自主呼吸的情况下,指脉氧饱和度维持在96%以上,患者在手术间可与手术医生和麻醉医生正常交谈,手术后复苏45分钟2月11日 16:00-16:10 送患者回病房手术室护士和患者家属从手术专用电梯送患者回病房2月11日 16:10患者呼叫不应,抢救病房护士与手术室护士交接患者时,发现患者呼叫不应,面色发绀,心电监测心率40次/分,氧饱和度42%。普外科主任、护士长组织抢救。予以面罩通气、肾上腺素1mg、阿托品0.5mg静注,气管插管2月11日 16:30患者深度昏迷患者心率172次/分,血压188/112mmHg,氧饱和度95%,呈深度昏迷状。急查心电图显示:窦性心动过速,心率148次/分,ST-T改变;心内科急会诊建议急查血常规、凝血、血气分析等;重症医学科主任急会诊后建议转入ICU给予相应处置

2.2 收集资料

小组成员访谈手术医师、麻醉医师、手术室护士、病区护士、患者家属，查看手术、麻醉、转运设备设施，核查手术管理相关制度，调取病历和监控视频进一步还原事件经过，按照事件发生顺序，列出事件发生时间序列表，见表1。

2.3 查找近端原因

应用头脑风暴法，从人员、方法、设备/材料、环境等方面展开分析，找出近端原因，见图1。

2.4 确认根本原因

应用5问法对近端原因进一步追溯，通过纠正后是否还会发生判断根本原因，最终确定根本原因为：(1)患者病情重且合并症多；(2)患者气道高反应性且麻醉恢复期反射不完善；(3)医护人员对患者危重情况认识不足；(4)手术转运交接制度执行不到位；(5)未能对转运患者及时评估监测。

2.5 提出改进对策

在根本原因中，患者病情重且合并症多为不可控因素，予以排除。针对其余4条根本原因，拟定对策如下：(1)加强术前评估准备，包括术前患者评估准备及麻醉风险因素评估准备；(2)案例反省、培训学习，具体包括危重症患者的观察及早期识别、危重患者评估、危重患者抢救以及相关法律制度学习；(3)转运交接全流程规范运行，具体包括围绕手术转运交接制度为中心进行质量流程优化改进，明确各管理岗位职责等；(4)构建术后患者院内转运交接评估监测规范，具体包括转运前患者评估和沟通、转运中人员及设备药品保障、转运后交接和监测、转运涉及的医疗文书记录等。

3 改进措施

3.1 加强术前评估准备

术前评估准备是为了深入判断患者病情和围术期风险，优化患者临床状况并制定合适的麻醉方案。本事件中，患者在慢性呼吸系统疾病的基础上发生了甲流感染，应充分控制感染，进行肺功能锻炼后再次全面评估肺功能，在纠正低蛋白血症后再手术，麻醉中应谨慎选择不增加气道反应性和刺激性的麻醉方法和药物。事件发生后，医院下发了《手术管理办法》，要求手术科室、麻醉科室、专科科室共同进行术前评估准备。手术科室评估疑难危重患者须有专科会诊评估意见，麻醉组长亲自访视进行风险判断，提出完善术前准备和暂停手术意见等。麻醉前管理需麻醉组长汇报患者情况和麻醉计划，对疑难危重病例讨论实时记录，将讨论要点记录于术前访视单，重大问题由科主任报告医务处审核备案。

表2 转运风险预警评分

项目3分2分1分0分1分2分3分心率(/min)<4040～5051～100101～110111～129>100收缩压(mmHg)<7071～8081～100101～170171～199>200呼吸频率(/min)<79～1819～2223～29>30体温(℃)<34.935～38.3>38.4意识水平意识模糊清楚对声音有反应对疼痛有反应无反应

表3 转运风险等级评估

项目低风险中风险高风险转运风险预警评分(分)<33～5>5氧饱和度(%)>9288～92<88手术分级(级)1～234麻醉ASA分级(级)1～234～6

3.2 案例反省，培训学习

广泛查阅文献，对医疗质量管理体系、手术患者转运交接制度、常见不良事件发生和处理、危重症患者观察及早期识别、危重患者评估和处理、危重患者抢救、危重患者沟通、麻醉并发症诊断治疗等进行了系统培训和学习，将突发不良事件应急演练纳入工作计划。同时，医院将各级人员的心肺复苏和气管插管考核纳入“三基三严”规范化培训，组织麻醉科医师进行培训，并且开放教学中心供医务人员模拟练习。

3.3 转运交接全流程规范运行

《手术管理办法》包括手术转运交接制度、质量流程优化改进和多级别、多层次的质量监管架构，明确了手术科室、麻醉科室、手术室等各级各类人员的职责，强化了科室-临床管理部-行政处室-医院医疗质量管理委员会为中心的四级质量监管反馈长效体系。同时，强化了临床管理部、行政处室监管反馈力度，要求每周至少进行1次手术室现场检查，监管情况在医务月报、院中层大会、院质量管理委员会上反馈。

3.4 构建术后患者院内转运交接评估监测规范

3.4.1 转运前患者评估和沟通 参考《中国围术期患者转运专家共识(2014)》[3]及《危重患者转运指南》[4-5]，采取患者转运预警评分结合患者手术分级、麻醉ASA分级判断转运风险等级(表2、表3)，对不同危险级别患者采取不同转运策略，最大限度地保障患者安全。强调沟通的重要性，一是转运前后和患者家属沟通，获取其知情同意及配合；二是医护团队内部沟通，明确患者转运风险评级、转运交接注意事项，通知接收科室提前做好准备；三是和管理部门沟通，及时处理转运交接协调中出现的问题。

3.4.2 转运中人员及设备药品保障 根据患者转运风险等级评估对转运人员资质进行细化：所有全麻患者转运必须由麻醉科医护人员陪同，高风险危重患者必须由高年资麻醉医师和手术组医师、手术室护士共同护送转运。要求转运风险等级评分为高风险的患者需携带氧气袋、转运箱(箱内有人工呼吸囊、面罩、便携式指脉氧饱和度监测仪)；气管插管无自主呼吸患者，除转运呼吸机、储氧瓶外，必须携带能监测血压的转运监护仪。转运药品除常规抢救药物外，还需麻醉医师依据患者具体病情加以准备，如血压低者需持续泵注或间断推注升压药物，血压过高者需备降压药，躁动患者需备镇静药物。药品选择以使用方便、副作用小、起效快、易于调整剂量为原则，具体备药可参考《中国重症患者转运指南(2010) (草案)》[6]。

3.4.3 转运后交接监测 明确护送人员的分工和交接监测内容：麻醉人员负责气道通畅维护、颈椎保护和指挥搬动；手术室护理人员负责管道监测维护，避免搬动时脱出或移位；病房护理人员负责搬动结束后连接监护仪、吸氧、所有管路安放至合适位置。床头交接需送收双方就患者麻醉方式、麻醉后注意事项、生命体征、术后镇痛措施、患者皮肤完整性、液体通路、引流通路、随身物品、病历等交接并签字。一般而言，术后24小时是术后并发症高发时间，需严密监测患者神志、体温、疼痛程度、肢体活动情况、引流管通畅及引流液相关情况等。

3.4.4 转运涉及的医疗文书记录 梳理和明确了转运涉及的医疗文书记录，主要有3份：一是手术护理记录单，对术后患者去向、出手术室时间、交接时间、接送患者人员信息有记录；二是手术患者交接表，重点涉及交接内容；三是麻醉总结单上患者生命体征、意识状态和其他项目的观察。细化后21项手术交接记录表[7]见表4。

表4 交接记录表

项目交接内容1患者姓名2过敏史3手术史4手术原因5麻醉类型(全麻、局麻、区域性阻滞)6手术或麻醉并发症7既往史8术前认知情况9活动情况10肢体有无受限11生命体征12气管插管情况13线路和导管14液体15失血量16尿量17麻醉镇痛方案18止吐管理19麻醉复苏室用药(含抗生素等)20其他围术期用药(类固醇、降压药)21其他需关注问题

4 小结

手术患者转运交接涉及多科室、多环节、多人员，存在患者处于流动状态、个体化病情差异、交接内容繁杂、监护抢救设备药品不全、交接人员水平参差不齐等问题。本研究通过对1例术后患者转运交接不良事件进行回顾性分析，探索了降低潜在高风险流程的方法，改变了以往只追究个人责任过失的管理方式，实行了人性化管理，从系统中查找漏洞，避免和减少了类似事件的再次发生。希望通过本案例为临床工作改进提供参考借鉴，以期更好地保障术后患者转运交接安全。