一起尿源性脓毒血症死亡案例的解析与改进*

——李思逸 林美珍 古炽明 张秀琼 甘 澍 周春姣 夏 萍*

尿路感染发生率高，是常见感染性疾病。尿路感染患者中约有51.5%会出现发热，其中31.9%发展成为脓毒血症, 严重的脓毒血症致死率高达20%～40%[1-2]。由于泌尿系感染十分常见，且尿源性脓毒血症评判标准复杂，存在早期识别困难，同时脓毒症起病急、发展快，如不能及时处理，易导致严重不良后果。2017年，Rhodes A等发表《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南》，建议在识别脓毒症或者脓毒性休克后，推荐在1h内尽快启动静脉抗生素治疗(强推荐，中等证据质量)，同时建议医院制订脓毒血症质量改进计划，包括对急症、高危患者进行脓毒血症筛查(BPS)[3]。本研究旨在通过一起尿源性脓毒血症死亡案例的解析，探讨脓毒血症诊治的规范化流程，以便医务人员早发现、早处理，从而确保患者安全。

图1 尿源性脓毒血症筛查表(参考2016年SCCM指南)

图2 治疗脓毒血症的关键举措

1 事件回顾

某女性患者，42岁，既往肾结石病史。某日10：00因发热38.5℃于某院急诊就诊，护士分诊内科，医生诊断为泌尿系感染；12：00在急诊予抗生素静滴，步行回家；14：30突发高热寒战，神志不清，呼叫120送至急诊抢救；16：00转ICU，20：00请泌尿外科会诊，予请介入科放置肾造瘘管；第二日早晨，因病情危重，抢救无效死亡。

2 调查分析

事件发生后，该院在医教处牵头组织下，成立“脓毒血症专项质量提升小组”，成员来自急诊科、泌尿外科、ICU、手术室、影像科、检验科、药房等。分析此案例，患者因泌尿系感染就诊内科，符合诊疗常规。内科在泌尿系感染原因分析中，如能考虑外科因素，如通过检查考虑有无尿路梗阻等危险并请外科会诊处理，或按照普通泌尿系感染诊疗常规考虑有脓毒血症危险，予静滴抗生素后进一步检查和留观，明确诊断，患者结局可能会有所不同。

早发现、早处理是脓毒血症诊治的关键。有研究报道称，对于脓毒症或脓毒性休克，抗生素给药每延迟1h都会增加相应病死率，延长住院时间，增加急性肾损伤、急性肺损伤等风险[4]。但临床尿源性脓毒血症目前并无明确的危险因素评判标准，存在早期识别困难。

对此，小组召开头脑风暴会议，确定尿源性脓毒血症容易漏诊的关键因素有：(1)原有诊断条目复杂，临床运用少；(2)多学科未达成共识，反应滞后；(3)护士备药、留取标本等没有优先和标准化流程；(4)患者及家属未及时理解并参与。

3 改进措施

3.1 修订尿源性脓毒血症筛查表

小组通过解读文献指南，按照新标准[1-3]为尿源性脓毒血症诊断筛查修订了简化量表，即《尿源性脓毒血症筛查表》。见图1。

3.2 制定规范化流程，落实集束化干预

患者识别诊断为脓毒血症，护理小组按照相关指引，落实相应治疗措施。见图2。

3.3 多学科达成共识，畅通绿色通道

依据最新的循证指南，对医务人员进行基于“时间窗”的专科知识培训与考核。同时，依托医教处设立绿色通道平台。急诊绿色通道见图3。

图3 急诊绿色通道示意图

3.4 鼓励患者及家属早期参与预防管理

护士为脓毒血症患者提供疾病知识、情感和精神支持、照顾技能等指导，帮助家属尽快适应照顾者角色。需要急诊手术的患者，强调早处理，告知患者早处理的重要性，减少不必要的时间浪费。进行术前宣教，取得患者配合。强调早发现的重要性，如在留取标本时，可以穿插指导患者自我观察病情，督促其及时就诊或复诊。提供多种宣教方法，包括微信、义诊等。

4 效果

选取2017年1月-12月该院收治的符合尿源性脓毒血症诊断标准的患者作为研究对象。其中，2017年1月-4月为常规组，2017年5月-12月为改进组。两组患者性别、年龄、既往史等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

数据统计表明，与常规组相比，改进组患者DTN从88.9min缩短至55.6min(P<0.05)，DTN≤60min患者比例从20%上升至86.2%(P<0.05)；患者住院时间由7.9天缩短至4.9天，人均住院总费用减少8 105元，差异均有统计学意义P<0.05。这反映出上述改进措施取得了较好效果，具有参考价值。

5 小结

有研究表明，近年来，泌尿外科脓毒血症发病率呈上升趋势[5]。Kumar A等的研究认为，针对尿源性脓毒血症的治疗及早使用敏感抗生素是关键，每延长1h患者存活率就降低8%[4]。对于泌尿专科而言，早期的解除梗阻手术和专科护理是治疗成功的关键措施。但目前尿源性脓毒血症早期识别存在一定困难，处理尿源性脓毒血症尚无规范化流程，且涉及急诊科、泌尿外科、重症监护科及手术室、影像科、门诊部、检验科等多学科。因此，引入规范化流程，对脓毒血症实施精益管理，对患者诊疗及确保安全具有重要意义。本研究尝试将脓毒血症这一急危重症诊疗与精益管理方法相结合，优化了工作流程，节约了治疗时间，对挽救患者生命、促进患者早日康复发挥了重要作用。

需要注意的是，由于本研究数据样本量偏小，在一定程度上限制了临床分析结果，这拟在后续研究中加以改进。

说明：李思逸、林美珍为共同第一作者。