全腔镜肺叶切除与开胸肺叶切除治疗早期肺癌1年随访

李忠望 贡会元 李洪林

(1蚌埠市第三人民医院胸心外科，安徽 蚌埠 233000;2蚌埠医学院附属第一医院胸心外科)

近年的流行病学调查显示肺癌的发病率有增加趋势，随着影像及实验室检查技术的进步，早期肺癌的检出率越来越高〔1〕。目前手术切除仍然是早期肺癌最可靠的治疗手段，术后辅以放化疗能显著提高患者生存率。开胸病灶肺段切除是治疗早期肺癌最常见的术式之一，具有效果可靠、技术成熟、费用低等优点，但该术式的缺点是创伤较大。全腔镜手术作为治疗早期肺癌的新技术是近年研究的热点之一，该技术避免了开胸手术的大创伤，又能获得与开胸手术相近的治疗效果〔2,3〕。本研究对比了传统开胸手术与全腔镜手术治疗早期肺癌的效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 本研究为前瞻性研究，根据患者意愿，将2014年2月至2016年10月收治的146例早期肺癌患者分成两组，其中67例实施传统开胸肺叶切除术(开胸组)，另外79例实施全腔镜肺叶切除术(全腔镜组)。肺癌诊断标准参照《原发性肺癌诊疗规范》〔4〕。纳入标准：①TNM为Ⅰ～Ⅱ期；②年龄25～70岁；③签署治疗知情同意书。排除标准：①已发生广泛转移、纵隔淋巴结转移；②合并手术禁忌证；③凝血功能异常；④心脏、肾、淋巴等存在严重病变或功能异常；⑤术前已接受放/化疗治疗；⑥肿瘤最大直径>5 cm。开胸组男42例，女25例，平均年龄(46.15±15.28)岁，病变位于左上肺19例、左下肺17例、右上肺15例、右下肺11例、右中肺5例，病理分型为鳞癌26例、腺癌35例、其他6例，Ⅰ期29例、Ⅱ期38例，肿瘤平均直径(3.51±0.64)cm。全腔镜组男51例，女28例，平均年龄(48.10±16.92)岁，病变位于左上肺22例、左下肺19例、右上肺19例、右下肺12例、右中肺7例，病理分型为鳞癌33例、腺癌41例、其他5例，Ⅰ期33例、Ⅱ期46例，肿瘤平均直径(3.58±0.72)cm。两组基础资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法 开胸组：双腔气管插管，健侧肺部进行通气，全麻方式，手术体位均为侧卧，后外侧作1个15 cm左右的切口，从第5肋间进胸，并将第6后肋切断，进行病变肺叶切除，并对纵隔淋巴结进行清扫。全腔镜组：术前准备同开胸组，采用三孔法，在腋前线/腋中线第7/8肋间作1个2 cm左右的孔，置放腹腔镜，腋前线第4/5肋间作1个4 cm左右的主操作孔，主操作孔需正对肺门结构，听诊三角处作1个2 cm左右的副操作孔，视情况是否需要增加其他副操作孔，全程在胸腔镜辅助下实施肺叶切除手术和淋巴清扫。两组在术中均尽量减少牵拉或挤压肺部，术后放置引流管，当引流液小于100 ml/d时，且未发现积液产生，胸片显示肺部状态较好，则拔掉引流管。

1.3观察指标 ①术中及术后恢复指标：手术时间、术中失血量、切口长度、淋巴结清除个数、术后胸腔引流量、术后住院时间、术后1 d伤口疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分(0～10分，分数越高疼痛程度越高)。②术前、术后1 w和术后1年肺功能指标：1秒用力呼气容积(FEV1)和每分钟最大通气量(MVV)，采用北京瑞强盛源医疗设备有限公司BTL-08肺功能仪检测，均取3次测量值的平均值。③术前、术后3个月和术后1年肺癌症状量表(LCSS)得分(从食欲、疲劳、咳嗽等6个方面进行评估，分数越高癌症症状越重)和肺癌患者生存质量测定量表(FACT-L〔5〕，包含日常活动、社交/家庭生活、情绪、活动能力、其他因素5个方面，总分0～144分，分数越高状态越好)得分。④术后并发症。⑤术后1年预后：复发率、远处转移率和生存率。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组术中及术后恢复指标比较 在手术时间上，全腔镜组要比开胸组用时显著延长(P<0.05)，但术中失血量、术后胸腔引流量、切口长度、术后住院时间、术后伤口疼痛程度均显著低于开胸组(P<0.05)，淋巴结清除个数组间差异不显著(P>0.05)。见表1。

2.2两组术后肺功能指标比较 两组术前FEV1和MVV差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 w，两组肺功能均明显下降(P<0.05)，全腔镜组显著高于开胸组(P<0.05)；术后1年，两组肺功能已基本达到术前水平，且组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组术后生活质量比较 两组术前LCSS和FACT-L得分差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，两组LCSS得分和FACT-L均较术前显著降低，全腔镜组LCSS得分显著低于开胸组(P<0.05)，FACT-L得分显著高于开胸组(P<0.05)；术后1年，LCSS得分组间差异无统计学意义(P>0.05)，但仍显著低于术前(P<0.05)；两组FACT-L得分均达到术前水平，组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组术中及术后恢复指标比较

表2 两组术后肺功能指标比较

与术前比较:1)P<0.05；下表同

表3 组间术后生活质量比较分)

2.4两组术后并发症比较 全腔镜组并发症总发生率明显低于开胸组(P<0.05)。见表4。

表4 术后并发症比较〔n(%)〕

2.5两组术后1年预后比较 术后1年，两组复发、远处转移和生存率均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 术后1年预后比较〔n(%)〕

3 讨 论

肺癌作为呼吸系统最常见的癌症类疾病，其治疗及预后一直是临床关心的重点之一，而在肺癌早期采取更彻底的治疗方式有助于显著提高肺癌患者预后。在严格掌握适应证的基础上尽早开展手术可使早期肺癌患者获得最大收益〔6〕。目前开胸手术仍然在早期肺癌的治疗中占有重要地位，其优点主要有以下几点〔7，8〕：①视野开阔，术区暴露好；②方便止血、清除淋巴结彻底；③适用合并胸腔粘连或胸廓畸形的患者。开胸手术虽然治疗早期肺癌效果确切，但其缺点十分明显，该术式需要切断胸壁及肋间肌肉对软组织损伤较大，为获得手术视野需采用开胸器撑开肋骨对肋间神经损伤明显。既往研究报道，术后疼痛、下床时间慢、出院延迟等均为传统开胸手术的缺点，另外开胸手术不适用于高龄、耐受力弱、一般状况差的患者，这也开胸手术的限制因素之一〔9〕。随着手术器械进步，腔镜手术在早期肺癌上的应用越来越多，既往研究对腔镜手术的效果并未完全达成一致。Peng等〔10〕研究认为，与开胸手术相比，腔镜手术损伤更小，且能获得与开胸手术接近的预后。Yang等〔11〕研究指出，胸腔镜技术特别适用于耐力较弱及一般状况差的早期肺癌患者，认为胸腔镜手术应作为早期肺癌治疗的首选术式。但Lee等〔12〕研究认为受限于视野暴露因素，胸腔镜手术对较深处的淋巴结清除效果低于传统开胸手术。赵云平等〔13〕研究认为胸腔镜手术不适用于胸腔粘连的早期肺癌患者，而遭遇止血困难时需要转开胸手术，因此胸腔镜手术并不能取代开胸手术。本研究发现胸腔镜手术术中失血量、术后引流量更少且疼痛程度更低，这与王秀等〔14〕研究一致，这可能与胸腔镜手术术中损伤较小有关。胸腔镜手术在清除淋巴结效果上能获得与开胸手术相近的结果。术后肺功能状况是评价手术治疗效果的重要指标之一，本研究说明腔镜手术对患者肺功能影响更小，此结果也体现了腔镜手术微创的优点。本研究随访提示胸腔镜手术与开胸手术对患者远期肺功能影响相当。术后复发、转移及生存率等指标是评价早期肺癌患者预后最重要的指标，本研究结果显示两组患者随访1年后以上指标均无差异，与蔡恒等〔15〕研究结果一致，说明两种术式患者预后接近。本研究不足之处在于随访时间较短，因此有待进一步研究，且限于纳入患者例数少，实验结果可能存在一定选择偏倚。

综上，全腔镜肺叶切除与开胸肺叶切除治疗早期肺癌均可达到满意效果，全腔镜方案术中创伤小、术后恢复快、并发症低，两种手术方式在远期预后上效果相当。