医院感染管理风险评估的效果

贾会学，赵艳春，贾建侠，赵秀莉，姚 希，胡美华，张 然，钱晶京，彭雪儿，李六亿

(北京大学第一医院感染管理-疾病预防控制处，北京 100034)

医院感染管理关系到医疗质量和患者安全，各医疗机构在医院感染预防与控制方面的投入不断增加，但如何将有限的资源用到关键的医院感染管理工作中，如何确定哪些工作、哪些部门为关键点，是医院感染管理人员十分关注的问题。为此引入风险评估[1]的方法，通过风险评估有助于确定哪些部门为感染高风险部门，哪些环节为感染高风险环节。但评估出高风险部门，并不是最终目的，根据评估结果针对性采取措施从而降低风险才是关键。而风险管理的效果如何，仍需通过风险评估的方法进行判断，本研究旨在通过风险评估的方法来评价医院感染管理的效果，现将研究结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 北京某三级甲等综合性教学医院，设有36个临床科室和16个医疗技术科室，2018年门急诊量近300万例次，出院患者8.6万例次，手术及有创操作4.4万余例次，医院感染管理部门专职人员9名。2016、2019年初分别对上一年度全院36个临床科室的感染风险使用相同的方法进行评估。

1.2 风险评估方法

1.2.1 确定风险指标 风险指标分为管理、过程及结果三方面。管理指标包括医院感染管理规章制度与流程不健全、医院感染管理制度落实不全、感染控制知识缺乏；过程指标包括手卫生依从性低、手卫生方法不规范、使用呼吸机、中心静脉导管和导尿管；结果指标包括：发生医院感染、多重耐药菌(MDRO)医院感染、呼吸机相关肺炎(VAP)、中心静脉导管相关血流感染(CLABSI)、导尿管相关尿路感染(CAUTI)。过程指标中的手卫生使用手卫生依从率和手卫生正确率进行评估，每月由每个科室经过培训的感染管理护士进行监测。其他过程指标和结果指标利用信息系统通过前瞻性监测每月收集数据。

1.2.2 建立矩阵 对发生风险的可能性、后果严重程度和当前管理体系完整性设定五个等级并分别赋值[1]。发生可能性分为无、罕见、小、较大、大，分别赋值0、2、4、6、8分；后果严重程度分为极小、轻微、较轻、严重、重大，分别赋值1、2、3、4、5分；当前体系分为完备、好、一般、差、无，分别赋值1、2、3、4、5分。

1.2.3 确定风险指标的权重系数 根据各指标涉及范围、重要性和影响力的综合作用赋予相应的权重系数，即综合作用从高到低分别赋予1.0、0.8、0.6、0.4和0.2的权重系数。

1.2.4.1 发生可能性

1.2.4.1.1 管理指标为定性指标，由主管该科室的感染管理专职人员根据平时督导的情况对风险发生可能性进行赋值。

1.2.4.1.2 所有结果指标和过程指标中的呼吸机、中心静脉导管和导尿管的使用率根据各科上一年度监测指标数据结果与全院的平均水平进行比较后赋值；过程指标中的手卫生依从率低、手卫生方法不规范，分别根据上一年度手卫生依从率和手卫生正确率监测数据进行赋值，具体赋值方法见表1。

1.2.4.2 后果严重程度 采取业内资深专家咨询的方式赋值，见表2。

1.2.4.3 当前管理体系完整性 由主管该部门的医院感染管理专职人员结合各临床科室医院感染管理的综合目标评估结果进行赋值。

1.2.5 风险评估分值计算 将每一项风险指标，按照“发生可能性、后果严重程度、当前管理体系完整性”赋值的和，再乘权重系数，得出每项指标的得分，所有风险指标分值之和即为该部门的风险分值。

表1 结果指标和过程指标发生可能性赋值情况

表2 各项指标权重系数及后果严重程度赋值

Table 2 Weight coefficient and consequence severity assignment of each indicator

指标权重系数后果严重程度(分)医院感染管理规章制度流程不健全1.0严重(4) 医院感染管理制度落实不全0.8严重(4) 感控知识欠缺 0.8 严重(4) 发生医院感染1.0 严重(4) 发生MDRO医院感染0.8 重大(5) 发生VAP0.6 重大(5) 发生CLABSI0.6 重大(5) 发生CAUTI0.4 严重(4) 手卫生依从率低1.0 严重(4) 手卫生方法不规范0.8 较轻(3) 使用呼吸机0.6 较轻(3) 使用中心静脉导管0.6 较轻(3) 使用导尿管0.4 轻微(2)

1.2.6 风险分级 将每个部门的风险分值进行排序，并计算百分位数。百分位风险等级划分为：P50且

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1.3 根据2016年风险评估结果采取的管理举措

1.3.1 共性举措 (1)2016年根据国家颁布的医院感染管理规范、指南等文件，结合每个部门的特色，修订部门内医院感染管理制度，由各部门医院感染管理护士牵头，医院感染管理小组共同完成起草工作，医院感染管理部门专职人员负责审核，提出修改建议，直至符合要求确定最终稿。(2)充分发挥感染管理护士的作用，由感染管理护士全面负责本部门的医院感染管理工作，包括对本科室人员进行针对性培训、督导医院感染的监测、正确指导医院感染防控工作，及时发现问题并改进。(3)全院统一开展呼吸机、中心静脉导管、导尿管相关感染的监测，对相关感染的防控措施依从性进行监测，每日进行拔管评估，每季度反馈监测结果。并根据监测结果进行问题剖析，提出改进要点，各科室主动监测和防控的积极性提升，能根据本部门三管使用的特色提出个性化的管理举措并进行总结和经验介绍。(4)2018年组织召开感染管理护士技能大赛，对其医院感染管理知识水平及操作技能进行评价，操作技能主要考核医护配合，综合考评科室的医院感染防控能力。

1.3.2 个性化举措 针对高风险科室，根据不同指标在各维度的评分情况，与科室共同进行细致分析导致此结果的原因，并提出相应的防控对策，持续推进。

1.4 风险评估的效果评价 将2019年评估结果与2016年的评估结果[2]进行比较，分析风险评估因素、高风险科室和当前管理体系完整性的变化等。另外评价风险评估对医院感染感染管理工作的影响，即各项医院感染相关指标的变化，如医院感染发病率、MDRO医院感染发病率、手卫生依从率、手卫生正确率、呼吸机使用率、中心静脉导管使用率、导尿管使用率、VAP发病率、CLABSI发病率、CAUTI发病率等。

1.5 统计分析 风险评估数据录入Excel进行分析，最终得出的各部门风险分值导入SPSS 18.0，计数资料以频数和百分比进行统计描述，评分比较采用配对t检验，医院感染发病率、器械使用率和手卫生分析采用卡方检验，MDRO医院感染发病率、器械相关感染率使用STATA软件进行发病密度比较，计算RR值，P≤0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2019年不同临床部门风险等级 按照总分值P10、P25、P50、P75、P90进行风险等级划分，心外ICU、呼吸ICU及心内科ICU属于感染极高风险科室；外科ICU、肾内科、儿外科、老年内科ICU、新生儿ICU、儿童ICU属于高风险科室，而眼科、内分泌科、耳鼻咽喉-头颈外科感染风险极低。见表3。

2.2 2019年科室风险变化 2019年风险评估结果显示高风险以上部门有9个，与2016年风险评估分析结果比较，其中高风险以上部门新增4个，包括儿童ICU、新生儿ICU、儿外科和肾内科；2016年高风险部门风险级别明显降低为4个，分别是神经内科、风湿免疫科、血液内科、泌尿外科。外科ICU、呼吸ICU、心外ICU、心内科ICU、老年内科ICU五个部门仍在高风险级别队列。见表3。

2.3 风险评估对医院感染管理工作的影响

2.3.1 风险评估分值的变化 2019年风险评估分均值为73.73分，明显低于2016年的风险评估分均值(80.62分)，差异有统计学意义。其中主要体现在过程指标和管理指标评估分值的降低；从不同维度看，各科室不同指标当前管理体系完整性提升，所有指标该维度风险评估分值2019年(20.97分)较2016年(24.64分)明显降低，差异有统计学意义(P=0.02)。见表4。

表3 2019年临床部门风险评估结果与变化

Table 3 Risk assessment results and change of clinical departments in 2019

临床部门2019年风险评估分值管理指标过程指标结果指标合计风险等级2019年2016年眼科14.60 16.80 21.00 52.40 极低极低内分泌科16.20 17.80 21.00 55.00 极低中低耳鼻咽喉-头颈外科14.60 16.80 26.20 57.60 极低极低皮肤性病科14.60 17.20 26.20 58.00 低极低风湿免疫科16.20 18.60 27.00 61.80 低高神经内科16.20 19.40 35.00 70.60 中低高泌尿外科21.00 26.00 25.20 72.20 中低高血液内科16.20 24.20 33.00 73.40 中高儿童ICU20.80 25.80 33.40 80.00 高中低新生儿ICU22.40 25.00 36.60 84.00 高中低老年内科ICU19.40 32.00 33.60 85.00 高极高儿外科25.60 32.80 30.80 89.20 高中低肾内科22.40 24.80 42.20 89.40 高中高外科ICU19.40 34.00 36.40 89.80 高高心内科ICU23.00 26.40 41.40 90.80 极高高呼吸ICU19.80 30.00 47.60 97.40 极高极高心外ICU23.20 33.00 50.00 106.20 极高极高

注：表中主要显示2019年评估出的高风险部门，以及与2016年相比退出高风险级别的部门。

评估项目2016年2019年tP管理指标21.03±3.91 19.58±3.18 1.770.08过程指标27.99±6.1223.71±4.65 5.31<0.01结果指标31.60±6.73 30.43±6.941.580.12总分80.62±14.6373.73±12.06 2.81<0.01

2.3.2 医院感染风险评估指标值的变化 与2016年各项评估指标值比较，2019年过程指标中的导尿管使用率降低、手卫生依从率和手卫生正确率提升，呼吸机使用率有所提高；结果指标中的医院感染发病率、MDRO医院感染发病率、CAUTI发病率降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

表5 2016年与2019年医院感染风险评估指标值的比较

注：*表示统计量使用RR值。

3 讨论

1985年美国风险管理专家Willams和Heins指出，风险管理是一种通过对风险的识别、衡量、评价和控制，运用最小的成本实现最大的安全保障效用的科学管理方法[3]。早在二十世纪三十年代，风险管理的理念便开始萌芽，直到六十年代风险管理的研究逐步趋向系统化、专业化，成为管理学中的一门独立学科。我国对风险管理的实质性研究始于二十世纪八十年代后期，主要运用于企业、航天、地震、灾难、食品安全、信息化等方面[4-12]。国内关于医院感染及医疗质量风险评估方面的文献，多数是危险因素分析，极个别进行单项目的风险评估[13-17]，而且多数局限于部门层面的评估，从医院全院层面进行医院感染管理的风险评估不多见。该院在2016年对全院层面医院感染风险管理进行了初步探索，在全国也是首次引入风险管理的理念，围绕风险识别、风险评估、风险控制[1]三个方面对医院层面进行医院感染管理风险评估研究。

2019年风险评估结果显示，全院共有9个高风险以上科室，其中7个为ICU科室，即全部ICU均在其中，说明ICU确实是需要关注的高风险科室，这些科室侵袭性操作多，各类插管使用量较大，感染风险高，另外因工作量大，医院感染防控措施落实不到位的情况时有发生。在非ICU科室中，肾内科和儿外科也为高风险科室，提示这两个普通科室也需要给予高度关注，需深入分析风险点和控制点。

本研究引用风险评估，通过三年的努力，让全院整体的医院感染管理体系更加完善，全体人员逐步掌握了医院感染管理知识和技能、内部管理体系，包括自查、专人管理、插管及拔管指征的把握、防控措施落实的监督力度、及时发现和改进问题的能力及效率等更加完善。从而使过程指标和管理指标风险均有不同程度的降低，全院整体风险程度也随之降低。另外，从所关注的医院感染相关指标看，医院感染防控取得了非常好的效果，手卫生工作的提升，器械使用率的下降以及感染发病率的降低，这些真正体现了风险评估的价值。

通过与2016年风险评估结果比较，新生儿ICU、儿童ICU、儿外科、肾内科是新增的高风险科室。分析这些科室各项指标的变化，发现主要体现在管理体系有待完善，MDRO、CLABSI、CAUTI发生的风险升高，导致这些指标变化的深层次原因有待进一步分析。另一方面，有四个科室在2019年的评估中退出了高风险行列，即神经内科、风湿免疫科、血液内科、泌尿外科，说明通过风险评估和风险控制，科室的感染风险得到了有效控制。降低的原因主要体现在管理体系、手卫生工作不断完善，管理指标风险降低，医院感染、MDRO感染、CLABSI发生风险降低，呼吸机和中心静脉导管使用风险降低。另外，从结果中看到外科ICU、呼吸ICU、心外ICU、心内科ICU、老年内科ICU五个部门虽然一直在高风险级别，但与2016年结果[2]对比，这些科室的风险评分都是降低的，说明通过感染防控工作，这些部门的患者感染风险在下降，达到了通过风险管理降低和化解风险的目的。

开展风险评估的目的是发现医疗机构医院感染预防和控制工作中重要的内部和外部薄弱环节，为医院感染管理工作计划、目标的制定和相应感控措施的实施提供科学依据。风险评估只是一种管理方法，通过这种方法发现重点关注的方向，利用有限的资源开展最重要的事情，找准目标，找出最佳控制点，体现80/20法则。通过研究结果可以看出，每年评估出的高风险科室都不一样，有进有出，每次评估意味着启动另一轮循环，每次循环都是持续质量改进的过程，每年针对高风险科室进行干预，从而达到优上更优的结果，不断提升医院感染管理水平，提高医疗质量。