中国肾移植受体术后医院感染危险因素文献的方法学与报告质量评价

阎 颖，张枭然，王亚莉，李春辉

(1. 郑州人民医院医院感染管理科，河南 郑州 450003； 2. 中南大学湘雅医院医院感染控制中心，湖南 长沙 410008)

我国自1960年吴阶平院士率先实施第一例人体肾移植以来，肾移植手术发展迅猛，已成为目前公认的治疗终末期肾疾病最有效的方法[1]。虽然目前肾移植手术已标准化，然而Kinnunen等[2]研究发现移植术后的相关感染仍是受体死亡最常见的原因，约占死亡人数的15%～20%。由于肾移植受体发生医院感染会增加移植物丢失率和患者病死率[3]，因而掌握肾移植术后受体发生医院感染的危险因素能为临床早期预防与治疗提供参考[4]，并引起从事器官移植的医务人员以及医院感染管理专职人员的重视。近年来关于肾移植受体医院感染危险因素的研究越来越多，若其研究方法与报告质量存在缺陷，将会直接影响研究结果的科学性与可靠性。

Newcastle-Ottawa-Scale(NOS)量表自2000年首次发表至今已应用近二十年，主要用于非随机对照研究的方法学质量评价[5-7]。“The strengthening the reporting of observational studies in epidemio-logy statement”(简称STROBE声明)是用来规范观察性研究报告格式的工具， STROBE工作组2007—2008年相继于《Lancet》等期刊发表声明，提出包含各条目的清单帮助书写队列研究报告，同时促进读者对研究进行可观、批判性的评价和解释[5, 8-10]。目前关于肾移植受体术后医院感染危险因素的国内文献较为多见，然而尚未见关于此类研究的质量评价研究，本研究采用NOS量表与STROBE声明评价国内肾移植受体医院感染危险因素的文献，以期能为以后进行的研究提供改进方向。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 以“肾移植”and“医院感染”or“院内感染”and“危险因素”or“影响因素”or“相关因素”为自由词，检索中国知识基础设施工程(CNKI)、万方数据库、中文科技期刊数据库三个数据库自建库至2019年7月31日发表的文献。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)三个数据库建库至2019年7月31日在国内公开发表的关于肾移植术后医院感染危险因素的文献；(2)诊断标准符合2001版《医院感染诊断标准(试行)》对医院感染的定义。排除标准：(1)与研究主旨不符的研究；(2)国外文献翻译或重复研究；(3)综述类、Meta分析、短篇；(4)仅有摘要无全文；(5)非医院感染危险因素研究(如其他并发症、预后与治疗等)。

1.3 文献筛选 分别由两名经过培训的研究者独立筛选文献，如遇分歧则与第三名研究者讨论达成一致意见。

1.4 数据提取与质量评价 从筛选文献中提取标题、发表时间、作者及所在单位与省份、发表途径、基金支持项目、报道的危险因素等信息。应用NOS量表对纳入文献进行方法学质量评价，内容涉及3个维度8个条目，总分9分，得分越高，表示文献质量越好。应用STROBE声明对纳入文献进行报告质量评价，涵盖6大部分共22个条目，针对文献每个条目评价“是/否”。由2名研究者独立评价，意见不统一时，与第三名研究者讨论统一意见。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况 共纳入文献32篇，其中队列研究30篇，病例对照研究2篇；1998年发表首篇文献，自2006—2018年每年均有文献发表，2013年发表数量最多(6篇)；14个省/直辖市发表了相关文献，山东省最多(6篇)；2篇硕士学位论文，30篇期刊刊载文献，其中核心期刊发表19篇，其他期刊11篇；32篇文献中9篇获得基金支持。见图1、表1。

图1 肾移植术后医院感染危险因素文献筛选流程图

表1 32篇肾移植受体医院感染影响因素文献的基本信息

注：*表示被《中国科学引文数据库》和/或北京大学《中文核心期刊要目总览》和/或中国科技论文统计源期刊收录的杂志。

2.2 纳入文献报道的危险因素 32篇文献中有24篇对报道的危险因素进行单因素分析，19篇进行了多因素分析；有10篇报道了供体的危险因素，共计23个，单因素分析有统计学意义的危险因素8个，多因素分析有统计学意义的危险因素6个，供体维持治疗时间、感染史等为供体方面的主要独立危险因素。32篇文献均报道了受体的危险因素，共59个，单因素分析有统计学意义的危险因素28个，多因素分析有统计学意义的危险因素19个；关于受体方面的独立危险因素报道频次较高的为免疫抑制治疗6次、术前合并症5次、术前检验结果5次、术前血液透析4次、排斥反应4次等。见表2。

2.3 方法学质量评价 2篇病例对照研究NOS得分相同，均为8分，且得分的条目数也相同，均为条目1～7项得分。30篇队列研究最高得分9分，最低4分，平均(6.38±1.36)分，得分4～9分的文献数量依次为：1、12、1、10、4、2篇；30篇队列研究在条目1、2、3、6均得分，条目8得分文献数最少，仅3篇。见表3。

2.4 报告质量评价 32篇文献中报告符合STROBE量表条目1(b)、2、3、4、7、10、14(a)、14(b)、18、20的文献较多，大多数文献未报告参与者的选择方式、随访方法、研究局限性以及结果外推性等，所有文献均未使用常用专业术语说明研究设计，未进行偏倚分析、亚组分析及敏感性分析，未描述研究各阶段参与者人数，未阐述研究的资金来源和资助机构以及其在研究中发挥的作用等。见表4。

注：术前合并症包括糖尿病、贫血、低蛋白血症、其他慢性疾病；术前检验结果包括白细胞、血红蛋白、血糖、中性粒细胞百分比、清蛋白、血肌酐、IgG、肝功能；术前血液透析包括术前是否血液透析、透析时间、透析方式；围手术期检验结果包括降钙素原、G试验；免疫抑制治疗：诱导、初始方案、长期维持治疗、免疫抑制剂血药浓度监测、急性排斥反应的治疗；.侵入性操作包括导尿管、引流管留置时间；.术后化验及影像结果包括移植肾B 超异常、清蛋白、肌酐、肝功能；表格中括号内数值为文献报道频次。

表3 32篇文献NOS量表法方法学质量评价结果与分布

表4 32篇文献STROBE声明报告学质量评价结果与分布

注：#表示9篇文献获基金支持。

3 讨论

常见的危险因素研究包括队列研究、病例对照研究和横断面研究。本研究纳入32篇关于肾移植受体术后医院感染危险因素的文献，其中队列研究30篇，病例对照研究2篇，横断面研究0篇，此或许与肾移植手术相较于其他外科手术数量较少有关。研究[11]显示2017年四川大学华西医院肾移植总数达全国之首，也仅481例。32篇文献发表时间跨度较大，自1998年发表首篇文献至2018年跨越20年，且1999、2001、2002、2003年未见发表文献，其余年份发表文献均为个位数，提示我国关于此类研究的数量仍较少。发表相关文献的地区只有14个省/直辖市，其中以山东省与广东省最多，其原因可能为肾移植手术仍存在一定的技术难度，且只有合适肾源才能进行手术，因此，目前仅少数医院能实施此类手术。32篇文献中通过核心期刊发表的19篇，获得基金支持的有9篇，侧面说明此类研究受到重视。

本研究发现有8篇文献未对报道的危险因素进行统计学分析，有9篇仅进行了单因素分析，即分析单一因素在不同组间的差异或对结局事件的效应大小[12]，通常不考虑其他因素的影响，然而一个结局事件常常受到多个因素的共同作用，因此，仅采用单因素分析并不十分合理，这些文献存在较大的混杂偏倚，其报道的危险因素价值有待商榷。多因素分析则是把多个变量之间的内在联系和相互影响考虑在内，同时分析多个因素对结局的影响，通过控制其他多个混杂因素的影响，找出具有独立作用的影响因素[13]。本研究发现25个独立危险因素，供体方面可通过感染预防控制措施避免的独立危险因素主要为器官保养液、呼吸机应用时间、冷缺血时间等，受体方面的则为围手术期预防性使用抗菌药物、总住院时间、术后住院时间、术后住ICU时间、免疫抑制治疗、术后抗菌药物应用、侵入性操作等。医务工作者可以此为重点进行感染防控工作，以及设计相关的科学研究。

NOS量表是目前应用最广泛的病例对照研究与队列研究的定性评估工具[14]，本研究的2篇病例对照研究的NOS得分相同，均为8分，质量相对较高，且得分与未得分条目也完全一致，两篇文献均未描述无应答率。30篇队列研究NOS得分平均(6.38±1.36)分，队列研究在条目暴露组的代表性、非暴露组的代表性、暴露因素的确定、研究开始前无研究对象发生结局事件、研究对于结果的评价是否充分得分较高，说明大多数队列研究的研究对象的选择比较具有代表性，且均使用可靠的医院病历评价结果。部分文献在组间可比性的两个条目处未得分，这些研究未控制混杂因素，存在较大的偏倚风险。大多数文献未描述随访信息，以患者出院作为观察的终点，然而医院感染包括出院48 h内发生的感染，以及肾移植术后30 d内发生的手术部位感染[15-16]，仅观察至出院显然对研究结果有一定的影响。

STROBE声明是2004年国际流行病学专家合作产生的结果，目前此结果已被100多种期刊认可，主要用于规范观察性研究的书写报告[17]。使用STROBE声明评价纳入的32篇文献，结果显示我国肾移植受体术后医院感染危险因素文献的报告书写整体情况较差，甚至NOS得分满分的文献在报告书写上也同样存在较多问题，总结其共性问题与国内其他领域的报告质量评价结果存在相似的部分[18]，主要有以下几个方面：(1)研究设计，如未在题目或摘要中使用常用术语说明研究设计，未描述研究参与者的招募时间范围、随访及数据收集方法；(2)研究方法，未报告变量的来源与详细的测量方法，未描述解决潜在偏倚以及减少混杂因素的方法，未进行亚组及敏感性分析；(3)研究结果，未报告研究各阶段参与者人数，未解释各阶段参与者退出研究的原因，未描述随访信息，未报告未校正的估计值，对有意义的危险因素未将相对危险度转化为有意义时间范围内的绝对危险度；(4)其他，未分析研究的局限性，未说明研究资金情况。

本研究发现国内公开发表的肾移植受体术后医院感染危险因素文献的数量仍较少，对纳入文献质量进行初步评价，发现文献质量尤其是报告质量仍存在较大的提升空间。然而，本研究未联系文献作者以获取未发表在研究中的信息，另外可能存在版面限制的问题，导致文献无法充分陈述每个条目的相关内容，因此低估了文献质量。对偏倚风险进行评估，可以发现研究设计中的弱点及报告中的常见缺陷，建议从事相关工作的医务工作者在进行此方面的科学研究时，应加强对方法学与报告规范的深入学习，严格按照观察性研究要求设计试验方案，依据STROBE声明的各个条目要求书写，并使用NOS量表进行自我评价，同时提升方法学与报告质量。