第1和第2滴手指末梢血与静脉血血糖值的比较分析

张宁，傅荣，褚红，叶红芳，徐任菊

血糖监测是指导患者血糖达标的重要措施，也是降低低血糖风险的重要手段。便携式血糖仪进行外周血液血糖测定，具有采血量少、读数快、体积小、操作简便、经济等优势，广泛应用于临床[1]。但目前对于采用第1滴末梢血还是第2滴末梢血进行快速血糖监测尚无统一定论[2-3]。有文献报道，采用第2滴末梢血测得的血糖值与采用静脉血测得的血糖值更接近[4]，但也有研究表明，应用便携式血糖仪监测血糖时第1滴与第2滴末梢血血糖值无明显差异[5-12]。在临床护理工作中，丢弃第1滴血会增加操作时间，也会增加患者的痛苦感[13]。为进一步探讨第1滴与第2滴末梢血血糖值与静脉血血糖值之间的差别，2017年6～11月，笔者分别检测第1滴手指血、第2滴手指血及同步静脉血糖进行研究，为便携式血糖仪的规范使用提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究获医院医学伦理委员会审批。患者纳入标准：入住我院血液科、内分泌科、风湿免疫科、心脏科且需监测血糖；年龄18～70岁；具有完全的认知和行为能力；自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：并存心力衰竭、水肿、脱水、外周循环障碍，或病情危重、透析；贫血、红细胞压积(HCT)<30%或>55%、正在接受吸氧治疗或正在接受静脉输入含糖液体治疗；近1个月内使用过对氨基乙酚、多巴胺、麻黄素、龙胆酸、布洛酚、L-多巴等药物；存在精神障碍或预期寿命短于1年。共纳入210例住院患者，其中男127例，女83例；年龄19～69(55.72±14.10)岁。风湿免疫科48例，血液科59例，心脏科45例，内分泌科58例。

1.2 方法

1.2.1 血标本采集及血糖测量方法 制定标准化的研究方案及采血流程，参与人员经过规范化培训考核合格后方能执行操作，由2名护士分别同时采血，1名护士采集静脉血，另1名护士同一时间采集末梢血。 ①静脉血：晨间患者空腹状态下，于患者平卧位选取未行远端静脉输液的上肢，穿刺肘正中静脉采集静脉血生化检查标本，用一次性静脉采血针及3M分凝胶静脉采血管，依靠管内负压抽取合适血量。静脉血立即送至医院检验科，于45 min内采用中心实验室奥林巴斯AU2700全自动生化仪检测患者静脉血清中葡萄糖浓度，检测结果实时显示在医院信息系统。②末梢血：采用鱼跃血糖仪悦准Ⅱ型及配套的检测试纸。选择患者左手无名指指尖皮肤较薄处，用棉签蘸取75%乙醇消毒后待干，指端干燥后，以一次性触压式采血针刺破该指端侧面皮肤，按压刺入2～3 mm，待血液自然流出完全覆盖血糖试纸感应区，吸取第1滴血获得第1滴血血糖值，快速拔出试纸，再插入新试纸，棉签拭去第1滴血，然后轻轻按压该手指近心端，挤出第2滴血，吸取第2滴血并获得第2滴血血糖值。记录第1滴血及第2滴血血糖值于登记表中，并完善相关记录，操作全部完成时间小于5 min。

1.2.2 质量审查方法 严格按照纳入、排除标准收集研究资料；三种标本同步采集，总耗时在5 min内，均由受过培训并考核合格的专人操作，以保证标本采集的规范性和结果的准确性，减少因操作环节质量控制不当等原因导致的检测误差；静脉血采集后立即送中心实验室检测，末梢血标本实行床旁快速、即时检测，对检测值实行配对数据收集和记录；所用检测仪器由医学工程部及检验科的相关人员进行专人保养、定期检测，保证检测结果的准确性；数据的整理采用双人录入、核查，确保数据录入的准确性。

2 结果

2.1 末梢血与静脉血的血糖值比较 见表1。

表1 末梢血与静脉血的血糖值比较

注：与静脉血血糖值相比，*P<0.05。

2.2 末梢血与静脉血血糖检测的一致性比较 Bland-Altman分析结果显示，末梢第1滴血血糖检测结果与末梢第2滴血血糖检测结果的大部分落在95%的置信区间内，两者显著相关(P<0.01)。末梢第1滴血血糖检测结果与静脉血生化血糖检测结果的一致性较高，均值的差距为-0.5 mmol/L，其均值95%置信区间内的上下限分别为1.4 mmol/L与-2.5 mmol/L；末梢第2滴血血糖检测结果与静脉血生化血糖检测结果的均值存在-0.8 mmol/L的差距，其95%置信区间内的上下限分别为1.1 mmol/L与-2.7 mmol/L，见图1。

3 讨论

3.1 血糖检测方法的选择 糖尿病治疗的主要目的是减少血糖波动，达到良好的代谢控制目标[14]。但是各临床指南中对使用第1滴血还是第2滴血的说法尚未统一。本研究在同一时间内采用3种不同方法测定血糖值，按血糖浓度进行分层统计，结果显示，当静脉血血糖值2.2～7.0 mmol/L时，末梢血血糖值与静脉血血糖值差异存在统计学意义(P<0.05,P<0.01)；当静脉血血糖值>7.0 mmol/L时，静脉血与末梢第1、第2滴血的血糖值比较差异无统计学意义(均P>0.05)。这一结果提示，当静脉血血糖结果较低时，快速末梢血糖监测结果的可靠性较差，若仅依靠末梢血糖检测结果来指导临床血糖的控制治疗策略，可能会增加患者低血糖事件的发生率，临床在参考快速末梢血糖仪检测的血糖值时应格外谨慎。

图1 末梢第1滴血和第2滴血与静脉血血糖的一致性分析

3.2 末梢血糖测量时血滴的选择 关于血糖仪的影响因素，除操作技术错误、电磁干扰、维护保养不当等仪器相关因素外，休克、血糖水平、组织灌注不足、药物应用(多巴胺等)等诸多因素也会影响末梢快速血糖的准确性[15]。通常认为第1滴血有可能混入乙醇等物质，进而导致血糖结果偏低，故有研究推荐废弃采血笔针刺后挤压出的第1滴血，而采用自然流出的第2滴血测得血糖值[16-17]。

本实验对住院治疗的210例患者血糖检测结果发现，末梢第1滴血与第2滴血的平均值均高于静脉血，末梢第1滴血的血糖值更接近于静脉血生化检查结果。Bland-Altman分析结果显示，末梢第1滴血血糖检测结果与静脉血糖检测结果的一致性较高。本研究中规范操作流程，专人操作，严格等待消毒液干燥后进行皮肤穿刺，可以排除因消毒液因素导致血糖结果的准确性。本研究第2滴末梢血血糖略高于第1滴血检测结果，因此可基本排除因过分挤压第2滴血这个因素而导致第1滴血、第2滴血和静脉血血糖值的差异。此种差异可能由于抽取样本的第2滴末梢血血糖值与静脉血糖值的自身差异所导致。

4 小结

综合本研究结果，在规范操作的情况下，推荐使用末梢第1滴血检测血糖，在节约操作时间同时可避免低血糖的漏诊；对于部分老年患者、幼儿等采血困难者，采集第1滴血还可减轻患者二次扎针的痛苦。但本研究仅以我院风湿免疫科、血液科、心脏科、内分泌科住院治疗需监测血糖的患者为研究对象，样本量较小。因此，对于临床患者血糖可靠性影响因素的确定及有关机制的探究，还需要进一步深入比较、分析和探讨，为住院治疗患者的血糖检测及治疗找到理论依据，这也是下一阶段的研究重点。