脊髓损伤患者创伤后成长体验质性研究的Meta整合

李琳，樊落，王雪

脊髓损伤(Spinal Cord Injury ，SCI)是引起运动障碍、感觉障碍或自主神经系统功能障碍最具有破坏性的事件之一[1]。脊髓损伤往往给患者带来极大的生理及心理疾患，导致严重的创伤后应激障碍、焦虑、抑郁等心理问题[2-3]。创伤后成长(Posttraumatic Growth,PTG)指个体在与创伤抗争历程中体验到的正性变化。该理论为创伤的心理干预提供了全新视角[4]。2018年12月至2019年3月，本研究采用Meta整合方法对脊髓损伤患者质性研究结果进行研究，探讨脊髓损伤患者创伤后成长的真实体验，为临床医护人员实施针对性心理干预提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane图书馆、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普网、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)等国内外数据库中关于脊髓损伤患者创伤后成长真实心理体验的质性研究文献。检索时限均为建库至2018年12月。英文检索词包括主题词和自由词：spinal cord injury/spine cord injury；posttraumatic growth/stress-related growth /mental processes/growth from adversity；qualitative research/open-ended interview/ethnography/grounded theory/phenomenology。中文检索词包括：脊髓损伤/截瘫/瘫痪/不全瘫；创伤后成长/成长历程/心理历程/压力性成长；质性研究。

1.2 文献纳入和排除标准 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心推荐的PI-Co模型指导纳入和排除标准的制订，其中，P为研究对象(population)；I指研究内容(interest of phenomenon)；Co指研究情境(context)[5]。纳入标准:①研究对象为发生过严重创伤造成脊髓损伤合并截瘫患者；②研究内容包括脊髓损伤患者创伤后成长的心理体验、保护性因素及应对策略；③研究方法为质性研究，包括现象学研究、扎根理论研究、民族志研究、叙事研究等各类质性研究方法。排除标准：①研究对象为原发性疾病造成瘫痪的患者；②无法获取全文的文献；③重复发表或雷同文献。

1.3 文献筛选和资料提取 文献筛选和资料提取均由2名研究人员独立进行，如意见不一，则咨询第3名研究人员。文献筛选时首先通过阅读文题和摘要初步筛选文献，然后通过阅读全文进行二次复筛，最终决定是否纳入该文献；资料提取内容主要包括：作者、研究地区、研究方法、研究对象、研究内容和主要结果。见表1。

1.4 文献质量评价 由2名研究人员采用2016年澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[6]独立对纳入研究进行评价。 评价内容共10项，每项均以“是”“否”“不清楚”或“不适用”来评价，完全满足评价标准，发生各种偏倚可能最小，为A级；部分满足评价标准，发生偏倚可能性中度，为B级；完全不满足评价标准，发生偏倚可能性高者为C级。评价结果意见不一致处由2人讨论达成共识或请第3名研究人员仲裁。最终纳入质量等级为A、B的研究，剔除质量等级为C的研究。

1.5 Meta整合 本研究采用Meta整合中汇集性整合方法(Meta Aggregative Approach)[7]对结果进行整合。该方法目前是澳大利亚JBI循证卫生保健中心推荐的质性研究系统评价方法。与其他整合方法相比，汇集性整合方法适合纳入各种类型的质性研究[5]。在理解各质性研究的哲学思想和方法论的前提下，研究者通过反复阅读、分析和解释每个研究结果的含义，将相似结果归纳组合在一起，形成新的类别，然后将类别归纳为整合结果。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况及方法学质量评价 依据检索策略，初步检索出相关文献65篇，剔除重复文献后获得51篇。通过阅读文题和摘要，排除综述、量性研究、与主题不相关的文献，初步纳入15篇，经过阅读全文复筛及文献质量评价，最终纳入10项研究[8-17]，包括3项[8-9，11]扎根理论研究，7项[10，12-17]现象学研究。见表1。

2.2 Meta整合结果

通过反复理解和分析，对纳入的10项研究提炼出31个研究结果，将相似结果归纳组合形成9个新类别，并综合成3个整合结果。

2.2.1 整合结果1 脊髓损伤患者创伤后成长历程曲折，需要经历绝望中的挣扎、对自我存在意义的反思获得成长。类别1：创伤初期大部分患者要经历“绝望中的挣扎”。对于个人来说，脊髓损伤无疑是一种令人难以接受的灭顶之灾。在他们看来，残疾意味着无价值感，是别人的负担，甚至萌生结束生命的念头[16]，也常因自主性丧失导致一系列的情绪反应，如恐惧、羞耻、愤怒、绝望、自暴自弃等，此外，他们不愿与外界接触，觉得健全的人不能体会他们的痛苦，这也可能导致他们康复信息来源的缺乏。类别2：对自我存在意义的反思。从整合结果来看，严重创伤迫使一些人思考自己生命的意义和目的，重新感受并欣赏当下的生活，接受“新自我”和现在的生活，并对未来充满希望[13，17]。类别3：患者个人素质得到提升，重新回归社会。“个人力量”在康复过程中起主导作用[12]，创伤之后，患者的自我依靠感和成就感得到提升，对人生和人性的认识更加深刻。此外，在社会机构的帮助下，他们与创伤同伴相互交流，相互帮助，实现了归属感的重建；重返工作岗位，制定新的人生规划，进行积极的社区融合。

2.2.2 整合结果2 个人资源、认知加工、参加有意义的活动和社会支持是脊髓损伤患者创伤后成长的保护性因素。类别1：个人资源。研究显示，个人因素在患者创伤后成长过程中具有主导作用。个人的内控型人格特征，对创伤及其导致残疾的看法是影响创伤后成长的前提和基础。此外，既往人生经历也可能会提高患者应对压力的能力[8,12-13,16-17]。类别2：认知加工。创伤个体为缓解创伤带来的痛苦,在认知层面展开对创伤的意义搜寻，为其存在并积极面对不幸找到了支撑，如对生命价值的追求、对未来生活的向往、对生活的感恩、责任意识的提升等[8,12-13,15]。也有研究显示，有宗教信仰的人，宗教信仰是他们走出困境的主要支撑。类别3：参加有意义的活动。休闲是一种利用人类力量和复原力的生存策略[11-12]。休闲的缓和应对策略是应对压力的关键[9]。研究发现，参加有意义的休闲活动可以帮助个人发现独特的能力和隐藏的潜力，也是独立和新的有意义的关系的源泉，可以享受与同龄人的交流，体验归属感和接纳感，建立更深层次的人际关系[8-11]。此外，有意义的休闲活动还提供了外在和内在的奖励，例如来自他人的认可,增强的自信、责任感、选择意识，以及积极情绪的体验。可以说，创伤事件后的休闲活动是自我重建和经历个人转变的工具。类别4：社会支持。有研究显示，生活中的意外重创让患者经历了从来没有的情感体验与支持，与家人建立相互信任的亲密关系，而家人朋友的支持也是促使患者战胜困难的动力源泉之一。此外，医护人员在康复期给予的肯定和鼓励更能激起患者的自我效能感及自我成就感。部分社会机构也为脊髓损伤群体提供康复信息及交流场所，使他们重建归属感，促进创伤后成长[8，17]。

2.2.3 整合结果3 脊髓损伤患者在认知行为层面的应对策略。在对导致创伤后成长的心理机制或潜在路径的研究方面,有学者指出应对策略是通往创伤后成长的关键成分[18-19]。应对是指个体从认知和行为上去控制、减少或忍受由压力事件引起的内外部需求[18]。在认知层面上，面对自我独立性的丧失，创伤早期患者常常表现出痛苦的情绪，采取与外界隔离、逃避的应对方法。这虽然是一种消极的应对方式，但这也为患者争取了更多的时间处理突发的超出承受能力的创伤后果[20]。此外，有些人将意外事件归结于宿命，以此应对压力。有些人则通过向下的社会比较形成“幸存者认知”，进而促进患者更好地接受现实，重建生命的意义。在行为层面上，患者积极主动地采取某些外显行为来应对创伤事件，如实现自我独立，接受专业人士的指导，重返工作岗位。而参加有意义的活动也可以看做患者在行为层面上的应对方式。

表1 脊髓损伤创伤后成长质性访谈进行系统评价文献的一般情况

3 讨论

3.1 重视患者创伤后成长心路历程，适时进行干预，促进其成长 创伤后成长并非一蹴而就，而是逐步发生的。创伤早期，患者承受着心理和躯体的双重打击，表现为负性情绪反应、对现实的逃避[21]等，这些虽然是消极应对方式，但可以为创伤个体对创伤事件进行自主加工提供缓冲。此时，医护人员要强化人文关怀意识，制定个性化的心理干预策略来帮助患者消除消极心理[22]。随着时间的推移，脊髓损伤患者开始对自我存在的意义进行反思，并关注当下的生活，接受新自我，这些转变促使患者开始积极康复锻炼，争取早日自理，努力与创伤进行抗争，这是创伤后成长发生的第一步。因此，医护人员可以通过干预和训练指导患者思考生命的意义，从而促进积极结果。后期患者开始着眼于未来，制定新的人生规划，重返社会。此时，部分社会机构应该制定相关政策，增加适合残疾人的就业岗位，帮助残障人士重返社会。

3.2 探索患者创伤后成长的保护性因素，为其成长创造条件 脊髓损伤患者的成长历程是个人资源、认知加工、参加有意义的活动及社会支持等因素相互作用的结果。良好人格特质和个人既往经历是创伤个体实现成长的有利条件，医护人员应进行正确的引导，挖掘其内在资源为其成长创造条件[20]。认知加工是患者接受现实走向成功的关键期。自我披露与认知加工密切相关，听者对披露的反应将会影响是否有成长发生[23-24]。因而医护人员在倾听患者分享其故事时，应以共情心态，做出积极的反应，这有利于强化其对自我个人及社会价值的感知，从而激发其与创伤抗争的内在潜能。参加有意义的活动或体育运动可以提升自我价值感和归属感，康复师或治疗师可以通过帮助患者在参与治疗性娱乐项目时发现自己的优势和独特的能力来有效地促进创伤后成长。家庭和社会的支持在患者创伤后成长过程中起到了促进作用，可作为创伤后成长的积极干预的重点[25]。有研究显示，家庭关系的改善能帮助患者有效缓冲应激和压力，促进其尽快适应新的自我与生活，是他们康复的动力[17]。因此，医护人员可多与家属沟通，为患者构建一个稳定的心理支持系统，促进患者积极心理变化。与发达国家比较，我国针对脊髓损伤的专业康复机构较少，多学科团队合作康复模式不健全[26]。这导致多数患者在重返家庭和社区后康复锻炼中断，而我国社区医疗服务还处于起步阶段，尚不能提供完整的、个体化的康复方案。因此，我国应该实施对脊髓损伤患者的医院-机构-社区联动康复管理，以保证他们在离开医院后仍能获得高质量的照护[27]。

4 小结

本研究通过汇集性整合的方法对与本研究主题有关的质性研究进行了系统评价，深入诠释了脊髓损伤患者创伤后成长的心路历程及其保护性因素。本研究的10篇质性研究均未从文化背景、价值观的角度说明研究者自身的状况，3篇未提及研究者对本研究的影响。未来还需要更高质量的脊髓损伤患者创伤后成长体验的相关研究，为临床医护人员及社会对脊髓损伤患者进行相关心理干预提供依据。创伤后成长为临床医护人员对脊髓损伤患者的心理护理提供一个新的角度，找到创伤幸存者的保护性因素，合理利用资源，是未来脊髓损伤患者创伤后成长干预的新的思路。