雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液联合振动机械排痰治疗重型颅脑损伤后坠积性肺炎效果观察

刘英彦，张民，崔剑，曹薇，李政荣，王伟，杜蓓

邢台医学高等专科学校第二附属医院，河北邢台054000

近年来，随着交通运输业以及工业化进展加剧，重型颅脑损伤发病率呈上升趋势。此类患者病情危重，需卧床治疗，容易引发坠积性肺炎，不仅增加治疗费用，还影响患者的生活质量和生命安全[1]。坠积性肺炎的发生主要是长期卧床造成患者肺脏底部持续充血和水肿导致炎症反应，且颅脑损伤患者由于身体功能较差，呼吸道纤毛运动能力降低，呼吸道的分泌物无法有效排出所致。因此，如何积极有效地排出痰液对改善患者预后至关重要。乙酰半胱氨酸能够促进人体痰液溶解，有助于纤毛再生并维持自净功能；振动排痰则利用高频振荡使痰液松动并排出，适用于长期卧床形成顽固性痰液的患者[2]。但是，两种方式联合能否提升临床疗效的相关报道较少。本研究观察了雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液联合振动机械排痰治疗重型颅脑损伤后坠积性肺炎的疗效，以期为临床提供指导和依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2018年2月我院收治的重型颅脑损伤后坠积性肺炎患者120例。纳入标准：①有明确的颅脑外伤病史，入院时格拉斯哥昏迷评分3～8分；②在我院接受开颅手术治疗，同时行气管切开实施机械通气治疗；③坠积性肺炎符合中华医学会呼吸病学分会制定《坠积性肺炎诊治指南》中的诊断标准；④符合《赫尔辛基宣言》对临床人体试验的相关规定。排除标准：①合并肺癌；②既往伴有哮喘、慢阻肺、肺间质纤维化等原发性肺部疾病；③合并其他部位或脏器的严重创伤；④存在免疫功能缺陷。将120例患者随机分为A组、B组和C组，各40例。A组男24例、女16例，年龄(38.2±7.4)岁，受伤至确诊肺炎时间间隔(6.2±1.8)d，体温(38.2±0.6)℃。B组男28例、女12例，年龄(36.2±9.5)岁，受伤至确诊肺炎时间间隔(6.6±1.5)d，体温(38.1±0.4)℃。C组男22例、女18例，年龄(37.4±8.5)岁，受伤至确诊肺炎时间间隔(6.5±1.5)d，体温(38.3±0.4)℃。三组性别、年龄、受伤至确诊肺炎时间间隔、体温等均具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 A组采用雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液联合振动机械排痰治疗。将乙酰半胱氨酸3 mL+生理盐水2 mL进行雾化吸入治疗，每天治疗3次，连续应用7 d。雾化吸入治疗结束后20 min内，采取振动机械排痰治疗。振动机械排痰具体操作方法：患者侧卧，连接振动排痰仪器(深圳市太极医疗科技有限公司提供，型号为TD-3100SA)，频率为15～35 CPS；给患者戴好叩击帽，对准胸廓，握住叩击头自下而上、自外向内进行叩击，每个部位30 s，在感染较重部位可以延长叩击时间；振动治疗时间为10 min，治疗结束后给予吸痰治疗。B组采用雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液治疗，方法同A组。C组采用振动机械排痰治疗，方法同A组。治疗期间，三组均给予吸氧、滴注抗菌药物抗炎支持、化痰止咳平喘等常规辅助治疗。

1.3 疗效评价方法 ①评价患者治疗前、治疗3 d后的临床症状变化，主要评价咳嗽、痰液量、痰液性状。咳嗽：无咳嗽0分，间断性咳嗽(轻度)1分，介于轻度和重度之间2分，昼夜频繁咳嗽(重度)3分；痰液量：24 h排痰量<10 mL 0分、10～50 mL 1分、51～100 mL 2分、>100 mL 3分；痰液性状：无痰0分，浆液或泡沫样痰液2分，黏液痰但上挑不起丝4分，胶冻样黏稠痰且上挑不起丝6分。②观察并记录患者发热缓解时间(腋温≤37.0 ℃)、咳嗽缓解时间(患者咳嗽症状消失或仅偶发咳嗽)、肺部啰音缓解时间(肺部听诊示干湿性啰音完全消失)、机械通气时间、住院时间。③治疗7 d后，进行临床疗效评价。显效：发热消失，咳嗽缓解，排痰基本消失，经胸部CT检查发现肺部阴影吸收超过70%；有效：发热消失，咳嗽有所减轻，排痰量逐渐减少，经胸部CT检查发现肺部阴影吸收30%～70%；无效：未达到上述标准。

2 结果

2.1 三组咳痰症状评分比较 治疗前，三组咳痰评分差异均无统计学意义；治疗3 d后，A组咳嗽、痰液性状评分均低于B组和C组而痰液量评分高于B组和C组(P均<0.05)，C组咳嗽评分低于B组而痰液量、痰液性状评分高于B组(P均<0.05)。见表1。

表1 三组咳痰症状评分比较(分，

注：与A组比较，*P<0.05;与B组比较，#P<0.05。

2.2 三组临床症状体征缓解时间及机械通气、住院时间比较 治疗后，A组发热、咳嗽、肺部啰音缓解时间及机械通气时间、住院时间均短于B组和C组(P均<0.05)，C组发热、咳嗽、肺部啰音缓解时间均短于B组(P均<0.05)。见表2。

表2 三组临床症状体征缓解时间及机械通气、住院时间比较

注：与A组比较,*P<0.05;与B组比较,#P<0.05。

2.3 三组临床疗效比较 A组显效26例、有效14例、无效0例、显效率65.0%，B组显效15例、有效22例、无效3例、显效率37.5%，C组显效17例、有效22例、无效1例、显效率42.5%；临床疗效显效率A组高于B组和C组(P均<0.05)，B组和C组显效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，临床治疗预后一般，致残率和病死率较高[3]。由于患者治疗期间需长期卧床，且自主神经功能紊乱，创伤后颅内压力升高，胃内容物以及口鼻部位混合物可能出现反流，因此容易发生坠积性肺炎[4]。研究发现，一方面由于患者卧床导致气道分泌物不易排出，肺部通气受到影响，终末支气管易被分泌物堵塞，导致细菌容易在终末支气管滋生，造成炎症反应发生；同时，炎症还会导致血氧交换异常和细胞缺氧，进一步加重脑水肿，造成二次脑细胞损伤[5]。另一方面，颅脑损伤患者的肺血管外组织间隙含水量较高，易形成肺循环微血栓，增加肺血管阻力，因此肺部毛细血管通透性升高，局部炎症反应加剧；但是，由于颅脑损伤患者需要应用脱水药物降低颅内压力，会造成呼吸道分泌物黏稠并滞留在终末支气管，更不利于炎症消除[6]。因此，加强痰液引流预防坠积性肺炎，一直是重症颅脑损治疗的重要环节[7]。研究发现，痰液主要是由大量黏液成分如脱氧核糖核酸与黏蛋白构成，前者由呼吸道内大量中性粒细胞坏死后产生，黏蛋白则是经支气管腺体杯状细胞所分泌。一旦痰液聚集在支气管，会给致病菌的繁殖提供条件，导致炎症反应程度加重，从而影响患者预后[8，9]。

本研究采用了雾化吸入乙酰半胱氨酸联合振动机械排痰的综合方案辅助治疗颅脑损伤后坠积性肺炎。雾化吸入是以氧气作为驱动力将药液快速扩散到下呼吸道，起到湿化气道、稀释痰液的作用；同时，可增加患者供氧，改善通气，提升血氧饱和度，且患者舒适程度较高[10]。本研究应用的雾化吸入药物为乙酰半胱氨酸，该药作为谷胱甘肽合成必需氨基酸，具有抗氧化作用，可以清除人体氧自由基，抑制体内炎症细胞释放活性氧，增强细胞抗氧化能力，避免细胞遭受自由基和体内毒性物质的攻击[11]；而且，该药可降低人体肺部组织细胞的粘连程度，抑制气道黏液细胞高分泌状态；另外，该药还可通过分解核酸、溶解黏蛋白复合物稀释黏液，具有强烈的溶解黏液作用[12]。研究还发现，乙酰半胱氨酸还可加速黏膜纤毛运动，刺激人体胃-迷走神经反射，促进痰液排出体外，因此雾化吸入后排痰作用显著。本研究联合应用振动机械排痰，改变了传统的人工拍背鼓励咳痰方法。传统拍背排痰方式需要患者配合，力度不易掌握，因此排痰效果不稳定，且患者易出现疲劳感，治疗依从性较低[13]。振动排痰机利用仪器为患者提供垂直身体表面的垂直力和平行身体表面的水平力两种力学辅助，前者可以松弛并液化气管黏膜表面的黏液，后者有助于将黏液经支气管排出体外。另外，振动排痰所产生的低频力学作用可穿透患者皮层、肌肉及组织到达终末支气管，提供的恒定节律与频率；同时，还能够刺激局部血液循环，松弛患者肌肉，提升患者排痰期间的舒适度[14，15]。

本研究结果显示，治疗3 d后，A组咳嗽、痰液性状评分均低于B组和C组，痰液量评分高于B组和C组。由此可见，在重型颅脑损伤后坠积性肺炎患者中，采取雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液联合振动机械排痰，可以减轻患者咳嗽程度，稀释痰液，增加痰液量。治疗后，A组发热、咳嗽、肺部啰音缓解时间及机械通气时间、住院时间均短于B组和C组，表明雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液联合振动机械排痰能够快速缓解患者临床症状，并缩短机械通气时间。A组临床疗效优于B组和C组，提示在重型颅脑损伤后坠积性肺炎患者中采取雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液联合振动机械排痰可提升临床疗效。因此，采用雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液联合振动机械排痰治疗重型颅脑损伤后坠积性肺炎，能显著改善患者的临床症状及提高疗效，为临床治疗坠积性肺炎提供了选择依据。