异甘草酸镁联合乙酰半胱氨酸治疗药物性肝损伤患者血清氧化应激指标的改变*

王红学，朱清静，张玉娟，毛重山

药物性肝损伤(drug- induced liver injury，DILI)是由药物及其代谢产物所引起的肝组织炎性改变[1]，也是最常见的药物不良反应之一，可导致患者发生急性肝衰竭，甚至死亡。我国人口基数大且药物品种多，人群普遍存在不规范用药情况，增加了DILI的发病率[2，3]。异甘草酸镁是从中药甘草中提炼而来，主要有效成分为反式甘草酸镁。应用异甘草酸镁治疗酒精性肝病、慢性病毒性肝炎和化疗药物所致肝损伤均具有良好的治疗效果[4]。乙酰半胱氨酸为还原型谷胱甘肽的前体，在国外主要被应用于治疗DILI患者，可有效改善预后，促进肝功能恢复，目前国内相关报道仍较少[5，6]。本研究对我院内科收治的100例DILI患者应用乙酰半胱氨酸联合异甘草酸镁治疗，观察了血清氧化应激指标的变化情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月～2017年3月我院内科收治的DILI患者100例，男性53例，女性47例；年龄29～74岁，平均年龄为(48.3±12.1)岁。DILI诊断符合以下①～③条，或④+①～③条中任意2条者：①药物治疗与肝损伤发生有明显的关联性；②停止使用药物后相关血生化指标迅速复常；③排除其他病因所致的肝损伤；④复用药物后血清ALT水平再次升高至正常值上限2倍或以上[7]。引起肝损伤的相关药物为抗甲状腺机能亢进症药物25例，抗结核药物21例，化疗药物24例，抗生素和抗真菌药物15例，中草药9例，其他6 例；DILI发生时间为用药后3～11 d，平均为(5.2±1.3)d。排除标准：①合并病毒性肝炎患者和(或)酒精性脂肪肝患者；②合并恶性肿瘤等消耗性疾病患者；③合并自身免疫性肝炎、肝硬化和肝豆状核变性患者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组各50例。两组性别、年龄、病程和肝功能指标等一般资料均衡性比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。患者签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核并通过。

1.2 治疗方法 在明确DILI诊断后，立即停用相关药物，给予补液、营养支持等对症治疗，并指导患者食物摄入和休息[8]。在对照组，给予异甘草酸镁(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20051942)0.15加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注，1次/d；在观察组，在对照组治疗的基础上，给予乙酰半胱氨酸(阿思欣泰注射液，杭州民生药业有限公司，国药准字H20051788)8.0加入5% 葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，1次/d。两组均持续治疗4周。

1.3 指标检测 使用日立7100生化分析仪检测肝功能指标；采用微量法测定血清丙二醛(malonaldehyde，MDA，Sinobestbio)；采用邻苯三酚法测定血清超氧化物岐化酶(superoxide dismutase，SOD，北京百奥泰康生物技术有限公司)；采用速率法测定血清谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px，南京澳林生物科技有限公司)；采用ELISA 法检测白介素-6(interleukin-6，IL-6，上海酶联生物科技有限公司)；采用胶体金法检测血清降钙素原(procalcitonin，PCT，北京热景生物技术有限公司)。

2 结果

2.1 两组肝功能指标变化的比较 在治疗前，两组血清肝功能指标无统计学差异(P>0.05)；在治疗后，观察组血清TBIL、AST、ALT和GGT水平显著低于对照组(P<0.05，表1)。

表1 两组血清肝功能指标水平比较

与对照组比，①P<0.05

2.2 两组血清氧化应激指标和炎症因子水平比较 治疗前，两组血清MDA、SOD、GSH-Px及IL-6和PCT水平无统计学差异(P>0.05)；治疗后，观察组血清MDA、IL-6、PCT水平显著低于，而血清SOD和GSH-Px水平显著高于对照组(P<0.05，表2)。

表2 两组血清氧化应激指标和炎症因子水平比较

与对照组比，①P<0.05

3 讨论

肝脏是药物代谢的重要器，因此易产生药物性损伤。已知全球有超过1100 种上市药物具有潜在的肝毒性[10]。此外，我国人群还普遍存在中草药无害的概念，而实际上中草药成分复杂，长时间不合理地服用极易导致DILI。据报道，我国 DILI 发病率呈上升趋势，DILI在药物反应性疾病中占比约为15%，超过20%急性肝损伤由DILI 引起[11]。其发病机制比较复杂，主要包括直接肝毒性和特质性肝毒性(药物代谢酶系统功能异常或内质网应激等)[13]，临床通过停用导致DILI的药物及护肝治疗对患者病情进行控制，但目前DILI的临床治疗尚缺乏特效药物。而护肝药物应用应尽量简化且选择治疗效果确切的药物，因此护肝药物联用的有效性尚待研究。本研究在对照组采用异甘草酸镁治疗，而观察组在对照组治疗的基础上加用乙酰半胱氨酸联合治疗。DILI主要临床症状为乏力、纳差、恶心、呕吐及上腹部饱胀不适等。本研究在应用药物护肝治疗2周后，肝功能改善。异甘草酸镁具有抗炎、稳定细胞膜、促进细胞增殖的作用，且肝脏为其特异性靶器官，因此异甘草酸镁的护肝作用较强，而乙酰半胱氨酸是肝衰竭早期治疗的常用药物，可发挥保护肝细胞膜、促进胆汁排泄、清除自由基的作用。本研究结果显示两种药物联用对药物所致的肝损伤具有更出色的保护和修复作用。

引起肝损伤的药物中药物成分和(或)其代谢产物一方面可与肝脏细胞中蛋白质、脂类及核酸等结合，引起这些生物大分子发生变性，导致蛋白质相应功能无法发挥、脂质发生过氧化以及基因损伤，可直接损伤肝脏细胞。同时，还可以引起肝脏细胞内离子梯度发生变化，损伤线粒体，导致肝细胞无法得到正常供能，从而引起肝细胞死亡，并诱导机体免疫系统攻击受损的肝细胞。有研究显示肝脏小叶中心 3 带由于获取营养物质及氧气相对较差，且富含细胞色素P450 酶系，在药物的代谢中发挥重要的作用。因此，DILI 常见的组织病理学形态特点为小叶中心 3 带肝脏细胞出现坏死以及炎性细胞的浸润[13]。本研究结果表明，治疗后观察组血清IL-6及PCT水平 显著低于对照组，说明治疗后观察组患者炎症反应降低。在D-半乳糖胺和脂多糖建立的急性肝损伤小鼠模型，观察异甘草酸镁治疗急性肝损伤的分子机制，经免疫印迹分析结果显示异甘草酸镁能显著降低p38-mitogen激活蛋白激酶通路和NF-κB通路的激活，从而保护肝脏细胞损伤[14]。在动物实验还发现乙酰半胱氨酸可有效抑制肿瘤坏死因子的产生，减少其对巨噬细胞的刺激，降低相关炎症因子的产生[15]。

肝脏细胞氧化应激在各种肝脏疾病的发生和发展过程中具有重要的意义，DILI也不例外。本研究结果显示在治疗后，观察组血清MDA水平显著低于对照组，而SOD和GSH-Px水平显著高于对照组，可能与乙酰半胱氨酸可进一步清除氧自由基、抑制机体炎症反应并减少肝脏损伤有关。乙酰半胱氨酸可有效提高肝脏的解毒功能，降低肝细胞内线粒体三磷酸腺苷活化酶的活性，改善肝细胞能量供应，抑制肝脏SOD和GSH-Px的耗竭，降低肝脏脂质过氧化程度，达到降低MDA水平的目的。同时，肝脏炎症反应的降低可减少中性粒细胞聚集，避免中性粒细胞释放大量过氧阴离子导致的自由基爆发，亦可改善肝脏氧化应激损伤，促进肝细胞修复[16，17]。乙酰半胱氨酸通过加速肝脏谷胱甘肽水平的恢复，刺激了细胞生长相关通路活性，增加了肝脏生物合成能力，可能对刺激肝脏再生和修复具有重要的作用[18]。

研究发现乙酰半胱氨酸可有效降低肝损伤小鼠血浆胆汁酸、胆红素、转氨酶水平，提高白蛋白和胆碱酯酶水平，修复CCl4诱导的肝脏损伤[19]。本研究治疗后观察组血清胆红素和转氨酶水平显著低于对照组，说明异甘草酸镁联合乙酰半胱氨酸对肝脏损伤的修复作用更佳。研究显示应用异甘草酸镁对化疗药物奥沙利铂诱导的肝损伤具有保护作用，可减轻肝组织病理学损伤并降低血清转氨酶水平，推测与异甘草酸镁对氧化应激、IL-6通路和凝血系统的抑制作用有关[20]。乙酰半胱氨酸对扑热息痛过量引起的肝损伤具有良好的治疗效果，可通过促进药物代谢产物的清除，减少模型小鼠特征性肝坏死的发生和血清丙氨酸氨基转移酶水平的升高[21]。本研究联合使用异甘草酸镁和乙酰半胱氨酸两种药物治疗DILI患者，并未增加肝脏负担，而通过不同机制发挥了护肝作用，进一步恢复了肝功能。值得注意的是，乙酰半胱氨酸价格较高，尽管接受治疗的大多数患者肝功能指标均恢复正常，但临床需结合患者病情和个体情况选择用药，最大限度地使患者获益。

综上所述，在异甘草酸镁治疗的基础上加用乙酰半胱氨酸治疗DILI患者近期效果较好，可有效抑制机体炎症反应和氧化应激反应，改善肝功能，促进病情恢复。但DILI患者往往存在基础疾病，临床病例选择存在配比困难和影响因素多的问题，这些均需要进一步控制，才能得出科学的结论。