发热门诊62例病例分析

李晋 黄秀姬 狄春光 周春霞 纪笑英梁旭竞 谭莦珍 黄愿利 赖春柳 陈友鹏

截至2020年2月14日，统计数据显示，全国新型冠状病毒SARS-CoV-2感染引起新型冠状病毒肺炎确诊病例数仍在指数增长期，现存确诊病例55631例，现存危重病人10204例，死亡病人1382例，另有疑似病人10109例。其中湖北省疫情最为严重，湖北确诊患者达46800例，死亡1318例。目前已有6930名确诊患者康复出院，但新增感染病例的转折点还未出现。除中国外，全球多个国家和地区报道了437例确诊病例，包括日本、泰国、新加坡、韩国、澳大利亚、美国、马来西亚和德国等。鉴于此次疫情的严重性，2020年1月30日WHO宣布此次疫情为国际公共卫生紧急事件(PHEIC)，随后美国等国家在2020年1月31日相继宣布了公共卫生突发事件。我院成为深圳市重点发热门诊据点，现将62例患者的临床流行病学特征、临床表现、实验室检查、胸部X线等初步分析总结如下。

资料与方法

一、 研究对象

本研究对2020年1月23日至2020年2月6日至我院发热门诊就诊的62例患者进行回顾性分析。内容包括临床表现、新型冠状病毒核酸检测、急诊血常规、胸部DR等。新型冠状病毒SARS-CoV-2感染新型冠状病毒肺炎疑似病例、确诊病例的临床诊断纳入标准参照中国卫健委[1]《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》。疑似病例 结合下述流行病学史和临床表现综合分析： 1.流行病学史 (1)发病前 14 天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史； (2)发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；(3)发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者； (4)有聚集性发病。 2.临床表现 (1)发热和/或呼吸道症状； (2)具有上述肺炎影像学特征； (3)发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。 有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意 2 条。无明显流行病学史的，符合临床表现中的3条。 确诊病例， 疑似病例，具备以下病原学证据之一者： 1.呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性； 2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。排除标准:病例信息量少或无法利用。

二、 研究方法

收集本院发热门诊就诊患者年龄、性别、临床表现以及检查结果等资料,采用描述性研究，描述发热门诊第一次新型冠状病毒核酸阳性患者的性别、年龄、有无流行病学史、血常规、流感A+B、新型冠状病毒核酸检测、胸部DR结果，对计数资料的数据进行描述性分析，统计学分析采用SPSS 25软件对数据进行Fisher确切概率法分析，P<0.05有统计学意义。

结 果

一、 发热门诊的流行病学特征

在14天门诊周期内，累积筛选3例新型冠状病毒感染的患者，其中2名女性，1名男性，2名女性均有发病前 14 天内有武汉市及周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史，均无发热症状；1名确诊老年男性患者否认流行病学史，伴有明显发热症状。在其中另有2名患者初筛第一次新型冠状病毒核酸检测阳性，第二次送光明区疾控中心复检新型冠状病毒核酸检测阴性。

二、 未发病人群和发病人群检测结果比较

比较14天门诊就诊患者的急诊血常规 白细胞计数大于9.17×109/L 者14例，占22.6%，正常范围( 3.69～9.16×109/L) 者46例, 占74.2%,小于(3.69×109/L)者 2例, 占 3%,,淋巴细胞计数比例低于20%者22例，占35.5%；胸部X线表现 62例门诊患者中47例完善胸部X线检查，结果提示大部分患者就诊时行胸部X线筛查结果提示未见异常，或轻微异常。具体X线表现为未见异常25.5%(12/47),两肺纹理增强48.9%(23/47)；支气管炎8.5%(4/47)，肺部感染10.6%(5/47),其他6.3%(3/47)；对就诊的62例门诊患者中50例患者进行新型冠状病毒核酸检测发现，有流行病学的阳性2例，没有流行病学确诊1例；流感A+B检测 对就诊的62例门诊患者中55例患者进行流感A+B检测，流感A+B阳性6例，第一次新型核酸检测阳性4例，二者互相不重合。

表1 疑似病例患者情况一览表

表2 未发病人群和发病人群三种检测结果比较

注释：P<0.05有意义。

讨 论

新型冠状病毒属于β 冠状病毒属，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多边形，直径60～140nm。其基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别[2]。SARS-CoV 和 MERS-CoV 蝙蝠都是其天然的宿主，另一种动物(果子狸和骆驼)是中间宿主，人类是最终宿主。研究发现SARS-CoV-2可能源于蝙蝠[3]，而新型冠状病毒肺炎病例首次报告在 2019 年 12 月，但当时武汉多数的蝙蝠物种正在冬眠，此外，武汉市华南海鲜市场内并没有出售或发现蝙蝠，而是有各种多种非水生动物(包括哺乳动物)在售，推测武汉海鲜市场出售的某种动物充当中间宿主传播给人类，促进人类感染。我国研究人员曾运用蝙蝠SARS样冠状病毒(WIV1株系)的刺突蛋白利用人类、果子狸及中华菊头蝠的血管紧张素转换酶Ⅱ(ACE2)受体感染细胞，提示其可能存在多种跨宿主传播的风险[4]。根据前期确诊患者中不同患者间SARS-CoV-2 基因组序列同源性超过 99.98%，猜测 SARS-CoV-2可能仍未出现变异。SARS-CoV-2属于 β 冠状病毒属，与 2018 年在中国舟山发现的两种蝙蝠源严重急性呼吸综合征(SARS)冠状病毒 bat-SL-CoVZC45 和 bat-SL-CoVZXC21 密切关联(同源性约 88%)，但 bat-SL-CoVZC45 和 bat-SL-CoVZXC21 并不是 SARS-CoV-2的直接来源[5]。目前，已知有六种冠状病毒(包括SARS-CoV-2在内则有七种)能够导致人类呼吸系统疾病，其中非典型肺炎(SARS)和中东呼吸综合征(MERS)导致了大规模爆发且死亡率高[6, 7]。目前，尚无特异性抗冠状病毒药物或疫苗被证实对人类有效。潜伏期可因传播途径、感染病毒量及其它因素(如免疫力)不同而在个体出现差别。有些病人多途径感染，潜伏期的估算比较复杂。近期研究发现SARS-CoV-2可在无症状期传播[8, 9]，此外，美国一例感染者的粪便也被检出SARS-CoV-2，提示粪-口途径是潜在的传播途径[10]，在我们确诊病例中，出现以腹泻为首发症状的1例青年女性病例，无发热、乏力、咳嗽等症状，提示SARS-CoV-2可能存在消化道传播，有报道称在武汉地区家庭聚集性发病[11]，家庭中有消化道症状为主表现的感染者，但对于是否真的存在消化道传播仍需要更多的证据支持。肺部影像学呈多样性，在发病时可无明显肺部浸润病灶，随着疾病进展，肺内可出现多叶段多发磨玻璃或实变病灶，可短时间内出现进展。现阶段新型冠状病毒检测有核酸检测和病毒分离培养[12]，其中核酸检测包括反转录聚合酶链式反应(RT-PCR)和病毒基因组检测，可作为确诊临床病例的有效方法。

新型冠状病毒肺炎年龄分布以老年、中青年为主，儿童少见，性别间无差别[13]。本病在潜伏期、发病初期传染性强[3]，主要感染对象大部分有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史，个别患者毒力及传染性强。传播途径以近距离飞沫传播为主，也可通过接触传播，不排除气溶胶或消化道传播。62例发热门诊患者大部分有发热病史(46/62)，多为低热，但胸部影像学改变不明显，多数患者白细胞、中性粒细胞正常或稍高，淋巴细胞减少或正常，新型冠状病毒感染核酸阴性，59例患者考虑为非新型冠状病毒感染的呼吸道常见疾病，其中包括6例甲流乙流感染患者。我们进行新型冠状病毒感染核酸检测，新型冠状病毒感染核酸阳性患者有武汉市及周边地区，或者接触过武汉市及周边地区发热或有呼吸道症状的患者2例，但其中有1例阳性患者否认有武汉及周边地区旅行及居住史，仅有近期前往菜市场史，提示虽然对已经表现症状的感染者采取措施，还有部分携带者可能在不知道自己被感染状态的情况下在社区内传播疾病。SARS-CoV-2传播途径、感染病毒量及其它因素(如免疫力)不同而在个体出现差别，可能有多途径感染可能，比如消化道传播可能。强调隔离感染者以及潜在感染者的重要性，由于一些感染者的表征不完全，甚至无症状，这加大了病毒广泛传播的担忧。

我院门诊就诊患者有2名第一次检测新型冠状病毒检测阳性，送检光明区疾控复查新型冠状病毒检测阴性，追踪随访在定点医院就诊的2次新型冠状病毒检测阴性，提示我们国家对新型冠状病毒的认识还在不断更新，将来还可能会不断出现类似病例，注意复核新型冠状病毒检测结果，对医院的疫情防控形成压力。本病的发病机制尚不清楚，本病的传染性强，专门设置独立医疗区域，设置胸部影像学和实验室检查，避免具有传染性的患者在无个人防护的条件下，造成医院内相关场所感染，早期开展新型冠状病毒核酸检测，完善血常规、胸部DR或胸部CT等检查，及时甄别疑似病例，在早期阶段，鉴别排除疑似病例，减少患者在同一或不同治疗环境内滞留，减少院内密切接触人员交叉感染的几率，减少疫情在医院扩散的风险。总之，此次暴发的新型冠状病毒SARS-CoV-2感染的肺炎发病机制未明，目前无特效抗病毒药物，但早期尽早发现和确定传染源、切断传播途径，是遏制疫情蔓延的有效途径。