上颌前牙畸形根面沟的分型诊断及治疗效果观察

赵紫婷 李莹 张华

畸形根面沟是一种先天性的牙齿发育畸形，其形态差异较大，常发生于上颌前牙，是牙内陷的一种类型。牙内陷分为畸形舌侧窝、畸形根面沟、畸形舌侧尖和牙中牙[1]。其中，畸形根面沟发生率相对较高，为2.8%～8.5%[2]，通常起自舌隆突沿着根面方向发展，沟裂延伸终止位置、沟裂深度和沟裂延伸方向变化较大。畸形根面沟因复杂的解剖形态，易引起牙周牙髓联合病变，增大了治疗难度。锥形束CT（CBCT）三维成像是近年来临床广泛应用的技术，其1∶1成像，空间测量的准确性显著高于以往的根尖X线片和曲面体层片[3]。CBCT检查不仅有助于畸形根面沟的诊断和分型，还有助于临床医师根据畸形根面沟的严重程度为患者制定个性化的治疗方案，提高患牙的使用寿命。本研究采用CBCT检查对畸形根面沟进行分型诊断，并针对不同类型采取相应的治疗方法，效果良好，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年3月至2019年6月于丽水市中心医院口腔科就诊的上颌前牙畸形根面沟的患者35例。排除标准：（1）患有免疫性疾病或近1年内服用免疫抑制剂者；（2）有凝血功能障碍或口服抗凝药物的患者；（3）妊娠或哺乳期女性，或目前未采取医学上认可的有效避孕措施而可能怀孕者；（4）有全身系统性疾病的患者。所有患者能够接受口腔卫生宣教，并完成可能的牙周基础治疗，所有患者均行口腔颌面部CBCT检查。其中男17例，女18例；年龄11～35岁；中切牙畸形2例，侧切牙畸形33例；8例曾在外院行根管治疗，自觉效果不佳，27例未行任何治疗。本研究经过医院医学伦理委员会批准，并获得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 口腔颌面部CBCT检查 患者均使用ProMax 3D CBCT机（芬兰PLANMECA公司）进行检查。扫描管电压90kV，管电流1～20mA，曝光时间12s，空间分辨率（体素）0.08mm，最薄扫描厚度0.1mm，放射剂量121 MAS。检查时患者取立位，瞳孔连线及眶耳平面均与地面平行，面中线基本重合于机器正中参考线，嘱患者平稳呼吸，勿吞咽，并保持牙尖交错位咬合。患者CBCT检查均由影像科同一主管技师完成。

1.2.2 畸形根面沟分型 借鉴Oehlers对畸形根面沟的分型特点[4]并结合CBCT检查所见，将35例患者进行畸形根面沟分型，具体分型标准见表1。

1.2.3 影像阅读 采用口腔颌面部CBCT自带的软件进行影像处理。设置层间隔0.08mm，调整亮度、对比度至最佳，轴位图计算沟底至釉牙骨质界的距离；矢状位和冠状位调整切割角度使牙齿的髓腔和牙根得以完整显示。主要对畸形根面沟沟纹起始处距釉牙骨质界距离、沟纹终止部位距根尖孔距离、根面沟长度、沟纹深度对应根管壁厚度、沟纹深度进行分析，同一数据隔周测量1次，共测量3次取平均值。

1.2.4 治疗方案选择 Ⅰ型畸形根面沟患者直接进行预防性树脂充填，定期观察牙髓活力。Ⅱ型畸形根面沟患者如果已感染到牙髓则行根管治疗，同时进行根面的刮治。Ⅲ型畸形根面沟患者行牙周牙髓联合治疗。

表1 畸形根面沟分型标准

1.2.5 预后评价标准 好转：原有根尖瘘管消失，能够行使正常的咬合功能。痊愈：CBCT检查显示根尖周骨质连续无缺损、无暗影。改善：原有的外界刺激症状消失。无效：患者术后出现疼痛、肿胀、咬合不适、根尖周骨质持续吸收。痊愈+好转视为治疗有效。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以频数和构成比表示，多组间比较采用χ2检验，组间两两比较采用χ2分割法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型畸形根面沟患者性别、年龄及CBCT影像参数比较 Ⅰ型畸形根面沟18例（51.43%），Ⅱ型畸形根面沟12例（34.29%），Ⅲ型畸形根面沟5例（14.28%）。3者性别、年龄及沟纹起始处距釉牙骨质界距离比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与Ⅰ型患者比较，Ⅱ、Ⅲ型畸形根面沟患者沟纹终止部位距根尖孔距离较短，根面沟长度较长，沟纹深度对应根管壁厚度较薄，沟纹深度较深，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。

2.2 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型畸形根面沟患者治疗效果比较 Ⅰ型畸形根面沟患者治疗有效率＞Ⅱ型畸形根面沟患者＞Ⅲ型畸形根面沟患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

3 讨论

畸形根面沟是一种牙齿发育畸形，是牙齿在发育时期，成釉器参与过度卷叠牙面出现囊状凹陷而成[5]。因内陷程度不同可有不同的临床表现，以上颌侧切牙最为多见[6]。因上颌侧切牙在牙胚发育期处于中切牙与尖牙之间，受其挤压，侧切牙在发育上较快，而钙化相对较晚，所以上颌侧切牙牙胚发育较脆弱，易折叠，成釉器和Hertwig’s上皮根鞘向牙根内卷折，易形成畸形根面沟[2]。较典型的畸形根面沟表现为其沟由舌隆突深达根尖，一般尚未形成一个额外根，但有时畸形沟过度内陷，牙根过度内卷而形成独立的根管口和根尖孔，从而出现本应是纯单管型的上颌前牙具备了2条根管甚至是2个牙根的情况。本研究采用CBCT检查并结合以往学者的研究重新对畸形根面沟分类进行了改良，同时重点观察畸形根面沟走向，发现其沟裂不仅可以延伸至根尖形成伪根管，还可以从根中1/2处离断形成2个真实的牙根，而且2个牙根可以是近远中向的，还可以是颊舌向的。畸形根面沟一般位于舌侧，位置比较隐蔽，在早期难以作出诊断，大多数患者是由于出现冷、热、酸、甜敏感症状，甚至出现牙髓牙周炎等症状就诊时才被发现。

表2 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型畸形根面沟患者性别、年龄及CBCT影像参数比较

表3 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型畸形根面沟患者治疗效果比较[例（%）]

畸形根面沟的存在使得菌斑在此位置不易清除，同时龈沟底封闭不良，上皮在该处呈病理性附着，并形成骨下袋，成为细菌、毒素入侵的途径，进而造成牙周组织损伤，并且利用根管系统与牙周组织相通的副根管逐渐造成牙髓损伤，进而发展成为严重的牙周牙髓联合病变。Ⅰ型畸形根面沟一般局限于釉质内，沟裂的长度和深度都较浅，如发现及时并采取有效的治疗措施，患者预后是比较理想的。Ⅱ、Ⅲ型畸形根面沟的治疗方案是尽可能的保存患牙。Ⅱ型畸形根面沟一般延伸至釉牙骨质界下方，可与牙髓组织相通或不通，探诊可有一定的牙周袋深度，当牙周袋较浅时，可采用牙周刮治及根面平整术、蝶形手术磨除根面沟，改善患者的口腔卫生状况；当牙周袋较深时，采用翻瓣术，并结合树脂材料封闭沟裂。Ⅲ型畸形根面沟的形态变异更为复杂，内陷可延伸至牙根内部并与牙周组织交通，偶尔可在根中或根尖1/3处形成2个牙根，增加了其预后的不确定性。当根面沟和牙周袋深达根尖，常规的根管和牙周治疗效果不佳时，可采用引导性组织再生术或意向性牙再植术保存患牙。

本研究结果显示，Ⅰ型畸形根面沟患者治疗有效率＞Ⅱ型畸形根面沟患者＞Ⅲ型畸形根面沟患者。CBCT检查有助于畸形根面沟的分型诊断，从而利于临床采取适宜的治疗方案改善治疗效果。