早期肠内营养和延期肠内营养对重型颅脑外伤患者术后的影响比较

秦殊 顾宇丹 费雅雅

[摘要] 目的 探討早期肠内营养和延期肠内营养对重型颅脑外伤患者术后的影响。 方法 选择2017年6月～2019年6月南通大学附属医院收治的重型颅脑外伤手术患者106例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各53例。对照组术后48 h～5 d开始给予肠内营养，观察组术后24～48 h（不包含48 h）开始给予肠内营养。比较两组干预前和干预10 d后营养状况、术后并发症发生情况、入住ICU时间及出院时格拉斯哥预后评分（GOS）情况。 结果 两组干预前血红蛋白、白蛋白、前白蛋白比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组干预10 d后血红蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均高于干预前及对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。观察组术后腹泻、肺部感染、便秘发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组入住重症监护室时间短于对照组，出院时GOS评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 早期肠内营养应用于重型颅脑外伤患者术后可改善营养状况，降低并发症发生率，促进病情缓解，值得推广。

[关键词] 早期肠内营养;延期肠内营养;重型颅脑外伤;营养状况;并发症

[中图分类号] R473.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（b）-0088-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of early enteral nutrition and delayed enteral nutrition on postoperative patients with severe craniocerebral trauma. Methods A total of 106 cases with severe craniocerebral trauma who treated in Affiliated Hospital of Nantong University from June 2017 to June 2019 were enrolled. They were divided into control group and observation group groups according to the random number table method， with 53 cases in each group. Enteral nutrition was started in control group from 48 h to 5 d after operation， and enteral nutrition was started in observation group from 24 h to 48 h （excluding 48 h） after operation. Nutritional status， postoperative complication， ICU stay time and glasgow outcome score （GOS） before intervention and after 10 d intervention were compared between two groups. Results There was no significant difference in hemoglobin， albumin and prealbumin between two groups before intervention （P > 0.05）. The levels of hemoglobin， albumin and prealbumin after 10 d intervention in observation group were higher than before intervention and control group ， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of postoperative diarrhea， pulmonary infection and constipation in observation group were lower than those in control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The time of admission to the intensive care unit was shorter than that of control group， the GOS scores at the time of discharge of observation group were higher than those of control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Early enteral nutrition can improve nutritional status， reduce the incidence of complications and promote the relief of patients with severe craniocerebral injury. It is worth promoting.

[Key words] Early enteral nutrition; Delayed enteral nutrition; Severe craniocerebral trauma; Nutritional status; Complications

重型颅脑外伤是一种高发神经外科疾病，此病病情危重、进展迅速，患者有较高的致残率和死亡率[1]。由于重型颅脑外伤患者机体代谢量显著提升，热量需求量较高，术后早期能量消耗量显著提升，因此对于营养的需求极高[2-3]。肠内营养不仅可为患者机体提供充分能量，对肠屏障功能也起到有效保护作用，可促进调节免疫反应，被临床公认为营养支持的首选方式[4-5]。但临床对于具体早期肠内营养补充干预时间尚无定论，本研究对南通大学附属医院（以下简称“我院”）收治的重型颅脑外伤手术患者术后24～48 h开始给予肠内营养，获得良好的干预效果。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月～2019年6月我院收治的重型颅脑外伤手术患者106例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各53例。对照组，男25例，女28例;年龄22～74岁，平均（58.72±10.54）岁;平均术前格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分[6]（6.92±1.01）分;开放性脑损伤29例，闭合性脑损伤24例。观察组，男26例，女27例;年龄22～75岁，平均（58.82±10.39）岁;平均术前GCS评分（6.89±1.04）分;开放性脑损伤30例，闭合性脑损伤23例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①经影像学检查确诊为重型颅脑外伤;②均接受手术治疗;③术前GCS评分≤8分，持续时间>12 h;④受伤24 h内入院;⑤预计生存期>2周;⑥患者家属签署知情同意书。排除标准：①伴严重多发伤者;②存在严重内分泌病史者;③存在胃肠道损伤、消化道病史者;④合并严重心、肝、肾、肺等脏器功能不全者;⑤免疫能力低下者;⑥营养风险筛查评分 <3分者。

1.2 方法

观察组术后24～48 h（不包含48 h）使用鼻胃管实施24 h不间断喂养，将患者床头抬高至30°，泵输肠内营养液。初始速度为30 mL/h，48 h后升至80～100 mL/h，每隔5 h暂停泵注1 h，并检查胃残余量。残余量≤100 mL者适量增加泵注速度;残余量>100～200 mL者，保持原速度;残余量>200 mL者适当降低泵注速度。泵注每隔4 h给予1次气道吸引，有效清除患者气道内的分泌物和痰液，并观察有无误吸、反流的情况，若存在则立即停止当日肠内营养，并彻底清除气道内反流物，再给予胃肠减压。对照组术后48 h～5 d开始肠内营养，其余措施与观察组相同。

1.3 观察指标

1.3.1 两组营养状况比较  生化分析仪检测两组干预前、干预10 d后白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）水平。血常规仪器检测并记录两组干预前、干预10 d后血红蛋白（Hb）水平。

1.3.2 两组术后并发症发生率比较  记录并比较两组治疗期间并发症发生情况，包括含呕吐、腹泻、创口感染、消化道出血、肺部感染、便秘、腹胀等。

1.3.3 两组入住ICU时间比较  记录并比较两组入住ICU时间。

1.3.4 两组格拉斯哥预后评分（GOS）比较  GOS评价两组出院时病情改善情况，1分为死亡，2分为植物生存，3分为重度残疾，4分为轻度残疾，5分为恢复良好[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养状况比较

两组干预前Hb、ALB、PA水平比較，差异无统计学意义（P > 0.05）。对照组干预10 d后，Hb、ALB、PA水平与干预前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组干预10 d后，Hb、ALB、PA水平高于干预前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。

2.2 两组术后并发症发生情况比较

观察组术后腹泻、肺部感染、便秘发生率低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.3 两组入住ICU时间和出院GOS评分比较

观察组入住ICU时间短于对照组，观察组出院时GOS评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

颅脑外伤是由于外界暴力作用下造成头部受损，其可分为颅骨骨折、头部软组织损伤及脑损伤三种[7]。根据颅脑受损程度分为轻、中和重型颅脑损伤，重型颅脑损伤患者通常伴不同程度昏迷，患者昏迷时间通常超过12 h，此阶段患者颅内压增高、呼吸障碍、意识昏迷，无法自主进食[8-9]。此外，重症颅脑外伤患者由于脑部受损，短时间内可出现多种病理、生理改变，引发局部缺氧缺血、水肿及炎性反应等，使预后极差。由于机体受创后心脑灌注优先保护机制的影响，患者胃、肝等功能首先受影响[10]。若给予患者肠外营养会增加其胃肠、肝等部位循环血量降低，造成肠黏膜功能受损，内毒素、肠道菌群异位，引发多种感染性并发症。而肠内营养通过肠道吸收，可有效避免其对胰腺分泌的刺激，并可对患者胃肠道黏膜产生刺激，促进胃肠道有效蠕动[11-16]。但目前对于重型颅脑外伤患者术后早期营养干预的开始时间尚无定论。

根据Chourdakis等[17]研究结果，本研究将术后24～48 h开始实施肠内营养的患者作为观察组，将术后48 h～5 d开始肠内营养的患者作为对照组。结果显示，观察组干预10 d后Hb、ALB、PA水平均高于对照组（P < 0.05）。提示术后24～48 h开始给予患者营养干预可有效改善机体营养状况，改善颅脑受损后由于机体高代谢而引发的低蛋白血症[18-19]。虽然患者接受早期营养干预，但其机体内ALB水平仍较低，故对此类患者的营养干预方案仍需进一步研究。本研究结果显示，观察组入住ICU时间短于对照组，观察组出院时GOS评分高于对照组（P < 0.05）。提示术后24～48 h给予患者营养干预可有效改善预后，缩短住院时间。

此外，本研究结果显示，观察组术后腹泻、肺部感染、便秘发生率低于对照组（P < 0.05）。提示术后24～48 h开始给予患者营养干预可有效降低并发症发生率。分析原因主要为：①重型颅脑损伤使患者机体造成强烈且持续的应激反应，机体呈高消耗、高代谢状态[20]，ALB水平明显下降，肠黏膜水肿，对营养底物通过小肠黏膜上皮细胞造成阻碍[21]。且大量液体由于渗透浓度差进入肠腔，影响肠道吸收，最终引发腹泻。而尽早给予患者肠内营养可尽快改善低蛋白血症，改善肠黏膜水肿状况[22]。②颅脑受损后，机体免疫功能受到较大影响，进而引发肠道菌群失衡，发生肠道感染而致腹率显著上升[23]。通过尽早营养干预可帮助患者吸收营养，提升机体免疫力，尽可能避免由肠道感染所致腹泻[17]。③肺部感染与肠源性感染相关，因此为预防肺部感染需有效提升患者肠道黏膜的屏障功能。尽早给予患者肠道营养可充分刺激患者胃肠道蠕动，促进胃肠激素产生，降低细菌定植及移位[24]。

综上所述，早期肠内营养应用于重型颅脑外伤患者术后可改善营养状况，降低并发症发生率，促进病情缓解，值得推广。

[参考文献]

[1]  王丽娜.不同肠内营养供给方式对重度颅脑外伤患者炎症因子及胃肠功能的影响[J].临床护理杂志，2018，17（6）：71-74.

[2]  Munakomi S，Bhattarai B，Srinivas B，et al. Role of computed tomography scores and findings to predict early death in patients with traumatic brain injury：A reappraisal in a major tertiary care hospital in Nepal [J]. Surg Neurol Int，2016，7（1）：23.

[3]  李学新，武建凤，陈艳红，等.肠内营养联合益生菌对老年颅脑外伤患者营养状况和胃肠功能的影响[J].中国老年学杂志，2017，37（14）：3465-3467.

[4]  吴海寰，孙青，高源，等.高蛋白营养支持对重症颅脑外伤低能量摄入时蛋白质代谢的影响[J].实用医药杂志，2017，34（4）：302-304，308.

[5]  葛丹霞，吴力，吴燕，等.电针对重型颅脑损伤患者肠内营养实施的效果观察[J].中国中西医结合急救杂志，2017， 24（6）：633-636.

[6]  胡玲.以循证为基础的早期营养支持护理在ICU重症颅脑外伤患者中的应用价值[J].中国社区医师，2019，35（16）：117-119.

[7]  Azim A，Haider AA，Rhee P，et al. Early feeds not force feeds：enteral nutrition in traumatic brain injury [J]. J Trauma Acute Care Surg，2015，30（4）：850-851.

[8]  宋燕萍，王竺玲，华丽.对ICU重型颅脑外伤患者实施右美托咪定联合营养干预对其认知功能恢复效果及预后的影响[J].中国生化药物杂志，2017，37（8）：208-209， 211.

[9]  Vrh R，Phang LF，Sia SF，et al. Effects of immunonutrition on biomarkers in traumatic brain injury patients in Malaysia：a prospective randomized controlled trial [J]. BMC Anesthesiol，2017，17（1）：81.

[10]  Oya H，Koike M，Iwata N，et al. Feeding duodenostomy decreases the incidence of mechanical obstruction after radical esophageal cancer surgery [J]. World J surg，2015，39（5）：1105-1110.

[11]  邓文斌，陈荣健，陈发球，等.重症颅脑外伤患者早期鼻肠管营养支持治疗的效果及并发症分析[J].临床医学工程，2019，26（5）：643-644.

[12]  商雄跃.超声引导胃内注水鼻肠管置入法在ICU脑外伤患者肠内营养中的应用[J].川北医学院学报，2017， 32（1）：60-63.

[13]  杜燕，张杰，熊秋翌，等.肠内营养与肠内肠外联合营养方案对脑卒中后吞咽障碍患者疗效及营养状态的影响[J].临床和实验医学杂志，2019，18（22）：2419-2422.

[14]  洪庆，王艳秋.急性重症脑梗死患者早期肠内营养对内分泌功能的影响[J].中国现代医生，2018，56（5）：40-43，47.

[15]  谢乐辉，李汉城，邱平华，等.早期肠内营养对改善重症颅脑损伤患者炎症反应的临床效果分析[J].中国医药科学，2018，8（9）：136-139.

[16]  徐红，王瑛莉，辛玉英，等.鼻饲管联合精细护理对脑卒中患者肠内营养和肺部感染的影响[J].中国医药导报，2019，16（8）：173-176.

[17]  Chourdakis M，Kraus MM，Tzellos T，et al. Effect of early compared with delayed enteral nutrition on endocrine function in patients with traumatic brain injury：An open-labeled randomized trial [J]. J Parenter Enteral Nutr，2012，36（1）：108-116.

[18]  钱辉，骆明，马骏，等.经皮胃镜胃造瘘空肠置管术在重型颅脑损伤昏迷患者中的应用研究[J].浙江创伤外科，2018，23（2）：321-322.

[19]  Fan M，Wang Q，Fang W，et al. Early Enteral Combined with Parenteral Nutrition Treatment for Severe Traumatic Brain Injury：Effects on Immune Function，Nutritional Status and Outcomes [J]. Chin Med Sci J，2016，31（4）：213-220.

[20]  熊艷，陈热花，涂杳然.鼻肠管在重型颅脑外伤患者早期肠内营养治疗中的应用[J].医疗装备，2018，31（23）：122-123.

[21]  汤灿，董伦，张恒柱，等.重型颅脑外伤患者术后早期营养支持策略的选择与疗效分析[J].国际外科学杂志，2017，44（1）：11-15.

[22]  Chapple LS，Deane AM，Heyland DK，et al. Energy and protein deficits throughout hospitalization in patients admitted with a traumatic brain injury [J]. Clin Nutr，2016， 35（6）：1315-1322.

[23]  Carney N，Totten AM，O′Reilly C，et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury，fourth edition [J]. Neurosurgery，2017，80（1）：6-15.

[24]  周颖，单学栋，宋红梅.间歇推进插管与螺旋型插管对重症颅脑损伤患者肠内营养的时效对比[J].中国医学装备，2018，15（5）：87-89.

（收稿日期：2019-09-17  本文编辑：刘明玉）