儿童动脉导管未闭介入治疗单中心疗效及中长期随访观察

周冀玮 易岂建 王献民

重庆医科大学附属儿童医院心血管内科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地 儿科学重庆市重点实验室（重庆 400014）

动脉导管未闭（PDA）为常见先天性心脏病之一，约占先天性心脏病的10%～21%，传统治疗为外科手术结扎，自1967 年Porstmann 应用lvaion 栓子成功封堵首例儿童PDA 患者以来，经皮PDA 介入封堵术因其创伤小、安全有效已逐渐成为PDA 的首选治疗方案[1]。随着PDA介入治疗的广泛开展和病例增多，其术后并发症时有报道[2-3]。总结分析PDA介入封堵术治疗并发症及其原因，对提高PDA 介入治疗成功率，减少并发症的发生具有重要临床意义。本研究回顾性分析重庆医科大学附属儿童医院行经皮PDA 介入封堵术的1 408 例患儿的临床资料，分析相关并发症及其发生的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2004 年1 月1 日 至2019 年1 月1 日于重庆医科大学附属儿童医院心内科经超声心动图确诊为PDA并接受介入封堵术治疗的病例资料。纳入标准：符合PDA介入封堵术治疗适应症，并完成介入封堵术治疗。排除标准：①合并有其他先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损、侧枝血管形成等；②存在血小板减少性疾病及术前有长期服用抗血小板药物或肝素使用史。

根据术后24小时超声心动图、心电图、血常规将入选研究对象分为残余分流组、无残余分流组及其他并发症组。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集患儿术前相关检查以及术后血常规、尿常规、心电图、超声心动图检查资料及封堵器类型和大小、术中测得肺动脉收缩压等资料。根据肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）大小将肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）分为轻度PAH（PASP 30～40 mmHg）、中度PAH（PASP 40～70 mmHg）和重度PAH（PASP≥70 mmHg）。

1.2.2 PDA介入治疗 在静脉复合麻醉下行股静脉和股动脉穿刺并予以肝素化（100 U/kg），封堵前常规右心导管检查，测定肺动脉及主动脉压力和PDA 大小，根据术前超声和造影选择合适大小封堵器。合并PAH者计算肺血管阻力，或行试封堵实验后决定是否可行封堵治疗。所用封堵器主要由AGA、佰仁思、北京华医圣杰、上海形状记忆、上海普实、深圳先健厂家生产，其中部分大型PDA选用肌部室间隔缺损（VSD）封堵器；部分内径较小PDA选用COOK弹簧圈封堵器。

1.2.3 残余分流 术后24小时复查超声心动图。分流直径＜2 mm为极少量分流，分流直径＞2 mm为少量分流。

1.2.4 其他并发症 ①血小板（PLT）减少：术后24 小时内复查血常规，PLT＜100×109/L 为减少，PLT＜50×109/L为重度减少。②心律失常：比较术前、术后心电图，术后如有新的心律失常作为发生心律失常。③溶血：术后血常规提示血红蛋白进行性下降，且伴有血尿、黄疸等。④封堵器脱落、移位：根据术中情况及术后复查超声心动图提示有无封堵器脱落、移位。⑤动脉狭窄：根据术后超声心动图判断有无瓣膜损伤及主、肺动脉狭窄，若主动脉压差＞10 mmHg 提示存在主动脉狭窄，若提示肺动脉处血流速度＞1.5 m/s则提示肺动脉狭窄。⑥血管损伤：若术后患儿穿刺处出现血肿、足背动脉搏动不对称常提示血管损伤，进一步完善血管彩超评估血管损伤情况。

1.3 统计学分析

采用 SPSS 24.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用多元logistic回归分析残余分流发生的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共收集1 408例单纯PDA病例，男482例、女926例，中位月龄27.0月（范围2.0～215.0 月），中位体质量为12.0 kg（范围1.5～69.0 kg）。其中漏斗型PDA 1 239例（88.00%），其次为管型166例（11.79%），不规则型2 例（0.14%），窗型1 例（0.07%）。PDA 内径术前超声测值为3.3 mm（范围0.1～18.0 mm），主动脉造影为2.2 mm（范围0.1～18.0 mm）；选用封堵器大小为（8.47±2.52）mm。77 例合并轻度PAH，401例合并中度PAH，104例合并重度PAH。

2.2 术后残余分流发生的危险因素及随访

术后24小时超声心动图显示共发生残余分流125例（8.88%）。将1 408例病例分为残余分流组和无残余分流组。残余分流组的年龄、体质量以及男性比例低于无残余分流组，PDA 内径、封堵器直径大于无残余分流组，PAH 等级为中、重度的比例高于无残余分流组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。多元logistic回归分析发现，性别为女性、PAH程度越严重、封堵器直径增加为残余分流发生的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。进一步以性别分组进行比较发现，女性组PDA内径及PASP均高于男性，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

术后发生残余分流者中78例完成术后1年期门诊随访，76例在半年内残余分流消失，2例在术后1年仍有细丝样残余分流。

表1 残余分流分组比较

表2 残余分流发生危险因素的多元logistic回归分析

表3 不同性别间比较

2.3 血小板减少

术后发生PLT 减少21 例（1.49%），其中15 例合并残余分流，9例为重度PLT减少。PLT减少均于术后5天内发生，予甲基泼尼松龙4～5 mg/(kg·d)输注、丙种球蛋白、血小板输注等治疗，PLT均在2周内恢复。

2.4 心律失常

术后新发心律失常31例（2.20%），均为非严重心律失常。其中I度房室传导阻滞7例，不完全右束支传导阻滞8例，完全性右束支传导阻滞7 例，频发室早3例，游走心律2例，左前分支阻滞1例，偶发房早1例，偶发室早1例，结性逸搏1例。未予特殊处理，出院随访。17例患儿完成1年期随访，其中3例I度房室传导阻滞在1年随访时恢复正常，4例不完全性右束支传导阻滞在6个月内恢复，4例完全性右束支传导阻滞在1月内恢复，1例完全性性右束支传导阻滞在1年恢复，1例结性逸搏、3例频发室早及1例偶发室早均在1 月内恢复。

2.5 封堵器脱落、移位

本组发生封堵器移位4例，均为1岁内婴儿，均采用蘑菇伞封堵器，术前均合并PAH。PDA类型分别为漏斗型1例、管型2例、窗型1例。见表4。其中2例患儿临床表现有烦躁不安、气促、精神萎靡、咳嗽等；另2例在术后24小时复查超声时发现，无临床表现。4例患儿均经外科手术取出封堵器并实施动脉导管结扎术。无死亡病例。

表4 封堵器移位情况

2.6 溶血

术后发生溶血2例。1例为3月龄女性患儿，PASP为78 mmHg，合并重度PAH；另1例为2月龄女性患儿，PASP为56 mmHg，合并中度PAH，术后数小时出现肉眼血尿，血红蛋白及PLT进行性下降。2例患儿均有残余分流，予以输血及甲基泼尼松龙5 mg/(kg·d）输注，3～5天后好转。

2.7 三尖瓣腱索断裂

术后发生三尖瓣前瓣腱索断裂1例，为10月龄女性患儿。术后超声心动图提示三尖瓣前瓣腱索断裂，合并中-重度反流，征求家长意见不愿行外科手术，未予特殊处理。术后随访1年，超声心动图提示三尖瓣轻-中度反流，心功能无明显异常。

2.8 降主动脉及肺动脉狭窄

发生降主动脉狭窄1 例，经超声心动图提示降主动脉血流速度为4.12 m/s，压差为67.79 mmHg。发生肺动脉狭窄1例，患儿烦躁不安、反复干咳，超声检查发现封堵部分移位至右肺动脉。2 例均经外科手术取出封堵器并行PDA结扎。

2.9 血管损伤

术后发生假性动脉瘤4例，予止血、绷带加压后好转，门诊随访，2 周后均愈合。术后1 例8 月龄患儿发生髂总动脉破裂，使用5F输送鞘，经外科急诊缝合处理。发生动脉血栓3 例，其中2 例为右髂动脉血栓、1例为右侧股动脉血栓，均经尿激酶及低分子肝素钙溶栓处理，1天后血栓消失。1例术后尿常规持续提示血尿，行泌尿系彩超及CT血管造影提示右侧肾盂挫伤，考虑可能为介入导管经肾动脉时引起，予止血、碱化尿液、制动休息等处理好转后出院。

3 讨论

正常足月儿童生后数小时PDA功能性关闭，80%在生后3个月解剖关闭。部分持续存在的PDA可导致肺充血、PAH、肺炎、感染性心内膜炎、心力衰竭等，因此及时关闭PDA具有重要临床意义。与传统外科手术相比较，经皮介入封堵治疗创伤小，住院时间短，无手术疤痕、喉返神经损伤等，现已成为PDA治疗首选方案。

术后残余分流为术后常见并发症及评价PDA 介入治疗疗效的最主要指标[4]，弹簧圈及蘑菇伞型封堵器均有可能发生。残余分流因术后封堵器材包裹机化及网眼血栓形成，绝大多数可自行消失。持续存在残余分流可增加溶血及感染性心内膜炎风险[5]，必要时需予以二次封堵或外科治疗。本组残余分流患儿无1例行二次封堵治疗。相关研究认为，残余分流发生与封堵方法及封堵器大小相关，封堵器直径过小易发生，且弹簧圈封堵器发生率较蘑菇伞封堵器发生率高[6]。另有研究认为，国产封堵器能减少即刻残余分流发生，因其内有多层聚酯纤维膜，可完全阻断血流[3]。有研究发现，243例弹簧圈封堵PDA，术后残余分流42 例，发生率17.3%，其中29 例残余分流自行愈合[7]。本研究24～48小时内残余分流发生率为8.9%，女性、PASP高、封堵器直径大为发生残余分流的独立危险因素。根据性别分组分析发现，与男性患儿相比，女性患儿PDA内径较大，PASP较高。选择大小合适的封堵器可有效减少残余分流。目前国内指南建议，封堵器直径应比PDA最狭处大2～4 mm；小年龄患儿因PDA管壁弹性较大，可选择较最狭窄处直径大6 mm的封堵器。部分研究发现二代Amplatzer 封堵器因其双盘结构[8-9]，能有效减少残余分流的发生。

PDA 介入术后PLT 减少较其他类型先天性心脏病发生率高，为术后严重并发症[10]，有发生内脏及颅内出血致死的风险[11]。目前国内外多数研究认为，术后PLT 减少主要与肝素诱导的PLT 减少（heparininduced thrombocytopenia，HIT，一般在术后5天发生）、机械性破坏、封堵器诱导血栓形成引起PLT 消耗，以及材料过敏相关[10,12-15]。本研究发生PLT减少21例，均在5天内发生；无嗜酸性粒细胞增高病例。HIT及过敏原因引起PLT减少的证据不足。相关研究对350例PDA患儿实施介入封堵术后，14例发生PLT减少，封堵器大小、肝素用量、残余分流为术后发生PLT 减少的独立危险因素[16]。本研究21 例术后发生血小板减少者中15例合并残余分流，考虑残余分流可能与血小板减少有关。因残余分流术后更易发生PLT机械性破坏，因此，减少残余分流可降低PLT减少的发生率。

PDA 介入术后发生心律失常情况较其他先天性心脏病发生概率低，多为非严重性心律失常[17]，一般可自行恢复，若未引起严重血流动力学异常及严重症状，无需特殊处理。有报道1 例PDA 介入术后发生右束支传导阻滞，认为PDA介入术引起心律失常主要由封堵器、术中操作、术后血流动力学改变刺激心肺感受器以及心脏组织水肿导致[18]。本研究中未发生严重心律失常，且患儿均自行恢复，其中发生右束支传导阻滞15例，与其他研究相比发生率较高，考虑可能与术中操作的封堵器材主要经右心，跨三尖瓣到达PDA处，从而引起右心三尖瓣附近组织水肿压迫右束支相关[19]。

封堵器脱落及移位为介入治疗的严重并发症，多发生于术中及术后24小时。一般认为是由于封堵器偏小导致封堵器与管壁贴合不紧，细长型或管型的PDA不能使封堵器形成“腰征”，及术中推送封堵器旋转导丝等操作不当造成，需及时经圈套器抓出封堵器或急诊外科处理。相关研究分析145例PDA封堵术后并发症，发现2 例发生封堵器移位，1 例封堵器脱落，发生率为2.07%。其中2 例细长型PDA 于术后12 小时发生封堵器移位，经外科手术取出；1例释放弹簧圈后封堵器脱落至髂动脉内，经术中抓取取出[20]。本研究发生4例封堵器移位，发生率为0.28%，均发生于1岁内婴儿且PDA内径偏大，术前均合并PAH；且2例为管型，1例窗型PDA。考虑年龄小、术前合并PAH、PDA内径大、管型或窗型PDA及蘑菇伞封堵器可能为封堵器发生移位的危险因素。其中1例封堵器移位者导管造影显示PDA内径测值与外科内径测值相差较大，考虑因造影剂致血管痉挛，导致PDA 内径测量值偏小。建议对于小年龄且内径较大或管型及窗型PDA患儿，可选择直径适当偏大的封堵器或肌部VSD封堵器。对于细长型PDA，一种新型的由镍钛合金框架及聚四氟乙烯覆盖网组成的血管塞封堵器（microvascular plug，MVP）能更好的完成封堵[21]，因聚四氟乙烯能诱导更快的阻塞，且MVP为细长无盘的梭型结构，能有效减少封堵器脱落或移位及降主动脉狭窄。有研究发现通过一种“气球辅助释放装置”技术调整封堵器位置，亦可有效减少或避免封堵器脱落或移位的发生[22]。

溶血的发生与术后残余分流及封堵器凸出于主动脉相关，常发生于术后24小时，极少数可发生于术后数月[23]。相关研究报道117例PDA患儿实施介入封堵术后，2 例术后发生溶血，均存在残余分流；其中1例经第2 次封堵术后仍存在残余分流及溶血，经外科取出封堵器并行动脉导管结扎术后好转[24]。另有报道1例因弹簧圈部分挤出PDA结构引起溶血[25]。发生溶血后需积极予以止血、激素治疗、输血、水化、碱化尿液等处理，若内科治疗无效，需进一步行二次封堵残余分流或外科治疗。

三尖瓣腱索断裂与术中操作不当相关[4]，术中如输送鞘通行三尖瓣时阻力较大时切忌强行通过，需重新建立轨道。三尖瓣腱索断裂可引起三尖瓣重度反流，进一步引起心衰发生，重度反流及心衰无缓解者可行外科瓣膜修补术。

降主动脉及肺动脉狭窄常因封堵器过多凸出于血管或封堵器移位引起，其中蘑菇伞封堵器因保留伞面于主动脉端更易引起降主动脉狭窄。相关研究报道117例患儿PDA介入封堵术后发生4例（3.42%）中度肺动脉狭窄及2例（1.71%）轻度降主动脉狭窄，均因蘑菇伞封堵器过多凸出血管引起；术后随访1 年，狭窄自行好转，未形成明显的压力差[24]。因此，PDA 介入封堵术后引起轻度主、肺动脉狭窄可随访超声心动图，随年龄增长、血管增粗，狭窄可自行好转。如狭窄严重，有临床症状者则需外科处理。对于年龄较小、巨大型PDA，因管壁回弹性更大，难以形成“腰征”，管壁贴合欠紧密，且蘑菇伞更易阻挡降主动脉血流，易出现封堵器移位或脱落，可选择肌部VSD封堵器以减少此类医源性的主、肺动脉狭窄。

血管损伤类并发症在儿科介入手术中较为常见。假性动脉瘤、动脉血栓及动脉破裂与输送鞘大小及操作技术相关。发生动脉血栓可予以及时溶栓处理[2]，术后密切关注双侧足背动脉搏动情况可及时发现血栓的发生。假性动脉瘤予以加压、止血、制动处理[4]，2 周内可恢复。严重的血管破裂，需外科急诊缝合处理。肾血管及肾挫裂伤报道较少，考虑与操作不当相关，多经止血、补液、保护肾功能、制动等治疗好转，严重者需行外科治疗。

综上，PDA 介入封堵疗效确切，严格掌握介入适应症，结合术前超声和术中造影选择合适封堵器大小或类型可避免介入封堵治疗并发症的发生，但应注意小年龄、巨大PDA患儿一旦封堵器移位或脱落还需心脏外科手术取出封堵器，并行外科结扎。