青年急性脑梗死患者的危险因素及病因分型分析

耿春生 杨伟民 张 丽 张 卓

郑州大学第一附属医院神经内，河南 郑州 450052

在全球范围内，每年新增200万的青年脑卒中患者[1]，据目前统计，青年脑卒中占所有脑卒中的15%～18%[2]。相较老年患者而言，青年缺血性脑卒中患者的危险因素及病因更加复杂[3]，而且，青年缺血性脑卒中患者可伴有较高的复发风险[4]。此外，脑卒中后高致残率及精神问题严重影响患者的日常工作及生活，并加重社会及家庭的经济负担[5]。流行病学调查显示，青年脑卒中的发病率呈现逐年升高的趋势[6]，因此阐明青年脑卒中的危险因素及病因模式显得尤为重要。故我们对青年急性脑梗死的危险因素及病因分型加以分析，为临床上缺血性脑卒中的诊断及预防工作提供参考。

1 资料与方法

1．1研究对象回顾性收集郑州大学第一附属医院神经内科2015-01—2018-12入院的180例青年急性脑梗死患者作为病例组，诊断均符合急性缺血性脑卒中诊治指南2014诊断标准，经头颅CT、MRI证实为急性脑梗死，并显示与临床症状相符的责任病灶。入组对象不包括TIA、医源性脑卒中及出血性脑卒中。同期收集150例门诊健康体检者作为对照组。

1．2调查内容采用回顾性病历分析的方法，对患者进行病历资料统计。包括：(1)一般情况：性别、年龄、睡眠障碍、超重及肥胖、脑卒中分类；(2)既往史：高血压、糖尿病、房颤、高脂血症、冠心病、脑卒中家族史；(3)个人史：吸烟、饮酒史；(4)实验室检查：血常规、肝肾功、血糖、血脂、血凝、同型半胱氨酸(homocysterine，Hcy)、结缔组织病抗体、肿瘤标志物、寄生虫抗体；(5)影像学检查：心电图、心脏及颈部动脉彩超、心脏发泡实验、头颅CT及头颈联合CTA、头颅MRI、MRA及高分辨3D磁共振检查。

1．3相关诊断标准高血压的诊断参照《中国高血压病防治指南2010修订版》规定的高血压病诊断标准；糖尿病的诊断参照世界卫生组织关于糖尿病的诊断标准；高脂血症：总胆固醇(TC)>5.2 mmol/L，或甘油三酯(TG)>1.7 mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.61 mmol/L；心房颤动：既往心房颤动病史或入院心电图提示心房颤抖；吸烟：>5支/d，持续1 a以上；饮酒：每日饮酒量>100 g，持续1 a以上；高同型半胱氨酸(hyperhomocysteinemia，HHcy)：血清同型半胱氨酸大于参考值范围(0～15 μmol/L)。

1．4脑卒中病因学分型TOAST病因学[7]分类：(1)大动脉粥样硬化：若一个患者具备2个以上动脉粥样硬化的危险因素，血管超声有粥样硬化证据，即可认定为动脉粥样硬化；(2)小动脉闭塞：临床符合一种经典的腔梗综合征；头颅MRI显示位于基底节及放射冠区病灶，直径<2 cm；血管检查显示：病灶同侧颅内外血管正常或狭窄程度<50%；其余判定为大动脉粥样硬化；(3)心源性脑栓塞：包括风湿性心脏病、细菌性及非细菌性血栓性心内膜炎、二尖瓣脱垂，卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)，心脏黏液瘤(左心房形成的附壁血栓脱落所致)；(4)其他病因：包括甲状腺功能亢进、大动脉炎、系统性红斑狼疮、抗心磷脂综合征，外伤后动脉夹层、烟雾病等；(5)不明原因：患者无任何危险因素，完善血液指标筛查后未见明确病因，经过颅内外血管超声、头颅MRI、MRA、CTA等检查仍未能明确者。TOAST病因学分型由神经内科工作经验丰富的两名医师进行评估。随后，采用国际儿童脑卒中研究(International Pediatric Stroke Study，IPSS)方法[8]对TOAST分型中“不明原因”脑梗死进行危险因素分布的分析。

2 结果

2．1一般资料共收集郑州大学第一附属医院神经内科2015-01—2018-12入院的青年急性脑梗死患者180例，男143例，女37例，男女比例4.61∶1，年龄18～45(36.8±6.4)岁；同期门诊健康体检者150例，男114例，女36例，男女比例3.17∶1，年龄18～45(35.4±7.1)岁。

2．2组间血生化指标比较病例组患者的血同型半胱氨酸、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。而纤维蛋白原、D-二聚体水平在2组间差异无统计学意义。见表1。

2．3青年急性脑梗死患者的危险因素分析采用回顾性病例对照研究的方法对青年急性脑梗死危险因素逐个进行单因素χ2检验，高血压、高脂血症、吸烟、饮酒、HHcy在2组间的分布差异有统计学意义(P<0.05)，而糖尿病、房颤、OSAHS、PFO的组间分布无显著差异。见表2。

表1 2组血生化指标比较Table 1 Comparison of blood biochemical indicators in 2

注：Hcy(同型半胱氨酸)、TC(总胆固醇)、TG(甘油三酯)、LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)、Fib(纤维蛋白原)、D-dimer(D-二聚体)

2．4青年急性脑梗死患者危险因素的多因素Logistic回归分析青年急性脑梗死患者的危险因素依次是：HHcy、高脂血症、吸烟和高血压。见表3。

2．5脑卒中病因学分型180例青年急性脑梗死患者，其中大动脉粥样硬化103例(57.2%)，小血管闭塞 23例(12.7%)，心源性脑卒中2例(1.1%)，其他病因28例(15.6%)，包括烟雾病15例，动脉炎5例，结缔组织病5例，动脉夹层1例，淀粉样变1例，不明原因 24例(13.3%)。见表4。

2．6 TOAST分型“不明原因”脑梗死患者的IPSS危险因素分析采用TOAST分型而被认定为不明原因脑梗死的24例患者，利用IPSS方法发现83%的患者有其他危险因素。见表5。

表2 青年急性脑梗死患者的危险因素分析Table 2 Analysis of risk factors in young patients with acute ischemic stroke

注：*采用连续校正的卡方检验；OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；HHcy：高同型半胱氨酸；PFO：卵圆孔未闭

表3 青年急性脑梗死患者危险因素的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of risk factors in young patients with acute ischemic stroke

注：OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；HHcy：高同型半胱氨酸；PFO：卵圆孔未闭

表4 青年急性脑梗死患者的TOAST病因学分型 [n(%)]Table 4 TOAST etiologic classification in young patientswith acute ischemic stroke [n(%)]

3 讨论

青年缺血性脑卒中男性多于女性。本研究发现，病例组患者同型半胱氨酸及血脂高于对照组，并且结果存在显著学差异。这与高脂血症[9-10]是公认的促进动脉粥样硬化和脑卒中的重要危险因素一致。有研究表明，高同型半胱氨酸血症多见[11]于老年患者，本研究缺乏与老年缺血性脑卒中的对比研究。

本研究的单因素及多因素回归分析均表明，高同型半胱氨酸(hyperhomocysteinemia，HHcy)、高脂血症、吸烟、高血压皆是青年急性脑梗死的独立危险因素。既往研究表明，高血压、心脏疾病(包括房颤)和糖尿病是老年脑卒中患者最常见的危险因素[12]。而血脂异常、吸烟、高血压则是青年脑卒中患者常见的血管危险因素[13-16]。尽管青年缺血性脑卒中的患者增多，但约1/3患者的危险因素及病因尚不明确[17]。故此，HHcy血症可能是青年缺血性脑卒中的独立危险因素。缺血性脑卒中发生后，血同型半胱氨酸水平保持不变，所以脑卒中发生后同型半胱氨酸水平升高可以作为评估脑卒中发生的危险因素之一。血同型半胱氨酸水平升高可以增加脑血管疾病的风险[18-19]。动物实验表明，同型半胱氨酸水平升高可以通过多种机制介导神经毒性，包括直接细胞毒性和血管内皮损伤；并与其他血栓前因素密切相关[20]。多项研究证实，血同型半胱氨酸即使轻度升高，仍可增加脑卒中发生的临床风险[21]。此外，高同型半胱氨酸增加血小板对内皮细胞的黏附能力[22]、促进平滑肌细胞增生、与高水平促血栓形成物质之间的作用等也是其介导缺血性脑卒中发病的可能机制。

表5 TOAST分型“不明原因”脑梗死患者的IPSS危险因素分析Table 5 Analysis of risk factors using IPSS approach forpatients with Unknown etiology classified by TOAST

采用TOAST病因学分型，本研究仍有部分患者(13.3%)被认定为“不明原因”脑梗死，虽然低于目前报道的30～40%不明原因脑梗死的比例[23]，可能与本研究样本数不足有关。而目前有关采用TOAST病因学分型评估青年患者“不明原因”脑梗死的质疑[24]正在兴起。应用IPSS方法，本研究发现83%的“不明原因”脑梗死患者伴有其他危险因素；这些危险因素通常用于儿童脑卒中[25]的研究，而目前没有被TOAST病因学分型所采纳。可能的解释为通用的TOAST病因学分型，未考虑其他潜在的缺血性脑卒中发病机制(如血管痉挛、偏头痛、炎症性血管病等)，这些发病机制在青年脑梗死患者中较为多见，而老年患者少见[26]。青年脑卒中采用老年脑卒中病因学分型的局限性还可能包括治疗上的以偏概全，如预防血栓形成的治疗或许仅仅适用于一部分青年缺血性脑卒中患者。相反，发病年龄介于1～18岁的儿童脑卒中[27]，被认为是明显不同于老年脑卒中，而且儿童脑卒中的危险因素也相应地得到识别。将IPSS探讨危险因素的方法应用到青年脑卒中的研究中[28]，可以使青年“不明原因”脑梗死的危险因素及病因得到更好的认识及明确，从而减少此类缺血性脑卒中亚型所占的比例。目前，尚需进一步研究明确这些危险因素在青年缺血性脑卒中致病的因果关系，且需要逐步建立和完善青年缺血性脑卒中的病因分型方法，从而为特定病因的青年缺血性脑卒中提供更好的治疗策略。

高同型半胱氨酸血症可能是青年缺血性脑卒中的独立危险因素。采用国际儿童脑卒中研究方法可能为青年缺血性脑卒中的特定病因分型的发展提供参考。