单边穿刺PKP治疗多发椎体压缩性骨折30例临床分析

徐云杉 张锦洪 夏绍祥 马双双

江苏宿迁市第一人民医院骨科 宿迁 223800

后凸成形术(PKP)目前已广泛应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折患者的治疗，并取得了良好的效果。对于多发椎体压缩性骨折(MOVCFs)患者，由于C臂X线机视野所限，双侧穿刺法PKP术常增加手术时间、射线暴露及经济负担。近年来已有学者报道单边穿刺PKP治疗椎体压缩性骨折具有手术时间短，临床效果好，经济效应明显等优点[1]。2016-01—2018-12间，我们对30例MOVCFs患者实施单边穿刺PKP，现对患者的临床资料进行回顾性分析，以比较单边穿刺PKP的效果及风险。

1 资料及方法

1.1一般资料本组30例患者(78个椎体)的入选标准：(1)年龄≥55岁。(2)多发椎体压缩性骨折(≥2个)。(3)无脊髓神经损伤，CT及MRI检查提示无椎管占位。均为新鲜骨折或不愈合的陈旧骨折。排除标准：(1)合并有手术禁忌的内科疾病。(2)神经系统疾病。(3)椎体肿瘤。(4)对骨填充材料过敏。(5)椎体后壁破裂(爆裂性骨折)。男12例，女18例；年龄57～80岁，平均67.83岁。其中累及2个椎体18例，累及3个椎体6例，累及4个椎体6例。累及胸椎42个，腰椎36个。患者均有严重的胸腰背部疼痛，无双下肢放射痛。术前常规行胸、腰椎正侧位和CT、MRI检查。

1.2方法(1)设备与器械：椎体成形穿刺包(凯利泰)，骨水泥为聚甲基丙烯酸甲酯，C臂X线机(飞利浦公司)。(2)手术方法：全身麻醉，俯卧位，调整手术床直至臀部与肩在同一水平，腹部悬空。在PACS软件上设计穿刺路径及角度。C臂X线机定位病椎椎弓根。常规消毒、铺巾，C臂X线机引导下沿预先确定的穿刺点和刺角度穿刺。侧位透视下穿刺针到达椎体后缘时改正位，此时透视穿刺针应未超过椎弓根内侧缘。针尖到达椎体前缘时，正位透视提示针尖到达椎体中央。置入套筒、充入碘海醇扩张球囊。C臂X线机透视复位满意后，取出球囊，透视下缓慢注射骨水泥，直至弥散满意，无菌敷料包扎。术后常规心电监护6 h ，生命体征平稳后撤除。术后第1天复查伤椎摄片，佩戴腰围下床活动。给予二磷酸盐、钙剂及维生素D抗骨质疏松治疗，出院后定期门诊复诊。

1.3观察项目及疗效评价(1)手术时间、骨水泥注射量及骨水泥渗漏率。(2)应用视觉模拟疼痛评分(visual analog score，VAS)和Oswetry功能障碍评分(Oswestry Disability Index，ODI)分别于术前(T1)及术后第1 天(T2)、3个月(T3)、12个月(T4)时，评价疼痛和Oswetry功能障碍程度；摄侧位片测量伤椎高度。

2 结果

(1)本组30例患者均顺利完成手术，手术时间(56±19.95)min，除去椎体数影响，单个椎体手术时间为(32.33±19.95)min。(2)注射骨水泥量3～6 mL，平均4.43 mL。术中发生骨水泥渗漏4例，其中2例渗漏至椎旁血管、1例渗漏至椎体前方、1例渗漏至椎间隙。均无神经损伤症状，术后复查摄片无肺栓塞。(3)T2、T3、T4时的VAS、ODI评分均较T1降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但T1、T3、T4间的差异无统计学意义(P>0.05)。(4)T2时伤椎高度较T1时明显恢复，差异有统计学意义(P<0.05)；T3、T4时的伤椎高度较T2时有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各时间点的VAS、ODI评分及伤椎高度比较

3 讨论

PKP治疗椎体压缩性骨折疗效显著已得到许多学者证实。其镇痛的机制主要有：(1)骨水泥热凝过程中对骨折处末梢神经的损毁效应。(2)骨水泥凝固后的椎体骨折处的机械稳定和支撑作用。Chung HJ等[1]认为双侧穿刺骨水泥在椎体内分布对称，因而拥有更加良好的力学支撑。而潘承中[2]等通过体外实验发现，单边或双边PKP在重建伤椎强度方面，无明显差异。但对于MOVCFs，采用双边穿刺施术可增加创伤、手术时间、射线暴露及经济负担。因此，我们采用单边穿刺PKP技术治疗MOVCFs。而且使用带金属的网格定位板体表定位，术中调整C臂X线机的位置，尽量使多个伤椎在同一透视视野中，有效减少了透视次数，缩短了手术时间；术后各时间点的VAS、ODI评分均显著低于术前,表明单侧穿刺术后即能获得良好的镇痛效果及腰部功能的改善。

经皮椎体成形术(PVP)是直接向伤椎内高压注入骨水泥，故骨水泥渗漏率较高而影响术后恢复效果[3]。骨水泥主要渗漏至椎间隙、椎旁软组织、血管内及椎管内，其危险因素分别为椎体高度压缩、多节段骨折、骨水泥注射量大及后壁破裂等。王惠东等[4]报道PKP术可有效减少骨水泥渗漏发生率，其主要原因为PKP球囊扩张椎体复位过程中可造成空腔，周边的疏松骨质压缩可减少骨水泥渗漏。拉丝早期骨水泥黏稠适中，有一定的流动性，在此期低压推注即可取得良好的弥散，并可有效减少渗漏[5]。骨水泥注入量也是影响骨水泥渗漏的危险因素，有研究表明椎体内注入7 mL骨水泥，椎体内压力可增加6倍[6]。我们在PKP术中严格控制骨水泥注入量，以避免为追求骨水泥推注量而增加渗漏的风险。

骨水泥在椎体内的分布形态是影响椎体术后下沉的重要因素。也有报道认为单侧穿刺时，只有当骨水泥在椎体内充分弥散(超过中线)，才能有效恢复并维持伤椎的复位[7-8]。本组术后第1天伤椎椎体高度均得到了良好的恢复，但在术后3个月的随访中，我们发现伤椎有明显下沉现象，可能与单边穿刺骨水泥在椎体内部的不均衡分布、弥散欠佳、椎体受力不均有关。单侧穿刺的角度对骨水泥良好的弥散分布至关重要，故术前应严格阅读影像学资料，了解骨折线位置，精准穿刺，有的放矢。在穿刺过程中，针尖到达椎体前缘时，正位透视提示针尖应到达椎体中央或靠近中央时,在骨水泥拉丝早期骨水泥流动性较好时推注，可保证得到良好的弥散效果。

总之，应用单边穿刺PKP治疗MOVCFs，安全，有效。为减少骨水泥渗漏的发生，术前应严格阅片，个体化设计穿刺方案，保证骨水泥充分弥散的同时不过分追求骨水泥注入量。同时单边穿刺术发生伤椎高度丢失的概率高，可能与单边穿刺伤椎内骨水泥无法对称分布有关，但高度一定程度的丢失并不会引起临床症状。故单边穿刺PKP术仍不失为治疗MOVCFs效果好及风险低的方法。