家庭医生制服务对高血压患者血压管理的效果评价研究

陈建锋

（上海市嘉定区江桥镇社区卫生服务中心，上海 201803）

高血压作为一种慢性病，高血压是心血管疾病发病率和死亡率高的重要影响因素。有效控制血压可大大降低患者高血压的并发症产生率。但是检查结果显示，治疗高血压在家庭管理中做得是不够好的，治疗效果不理想，病人不知道高血压的相关内容，对于高血压的认识不足，不重视治疗，治疗依从性差，因此想要有效地控制患者血压存在难度。近些年以来，家庭医生的责任卫生服务制度广泛地用于治疗慢性病，并且家庭医生的责任制实行的治疗结果令人满意。本文主要针对的是高血压病人的家庭管理效果研究，对系统内的家庭医生责任服务的影响的分析，对高血压患者的非院内治疗性教育。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在嘉定区江桥地区的高血压患者中，存在条例之外的、不符合中国控制高血压指南的诊断标准的，音视能力存在较为严重的障碍的病人，以及存在心理障碍或身体功能受到严重损害的病人，最后还有拒绝参加这项研究的病人，除这些病人以外，再随机分层抽样挑选了150名病人进行家庭医生制服务对高血压患者家庭管理的效果评价研究[1]。由于采用了按人口分列的抽样方法，150名病人都被任意分为两个方便观察的小组，分别称作控制小组和监测小组，每个小组共有75名病人。男子52例，妇女23例，病人的年龄区间在52至75岁，病人平均的年龄为62.5±5.2岁，11例一级和13例二级高血压，36例三级高血压病人，22例高脂综合征病人，5例病人患糖尿病；监测组有49名男子和26名妇女。年龄区间在53-70岁，平均年龄为62.6±5.1岁，12例一级高血压病人，14例二级高血压病人，34例三级高血压病人，20例脂重贫血，4例糖尿病病人。关于两类病人的数据差异并无明显统计意义[2]。

1.2 干预方法

采取措施，对控制组的人群使用传统的门诊就诊配药的高血压管理模式；建立由家庭医生，护士，健康管理师组成的家庭医生团队，做好家庭医生的“1+1+1”签约，签约的高血压患者会建档管理，家庭医生可以在门诊管理系统看到自己辖区管理的高血压患者。该组由家庭医生，护士，健康管理师组成，负责在其管辖的社区内签约的高血压患者管理。工作人员对于检测组的高血压患者，进行家庭医生责任制的干预方式，会通过门诊随访跟定期电话随访的方式进行随访。血压依托病人具体的心血管疾病和其他危险因素，以及糖尿病、目标器官损伤、并存疾病，在此基础上制定个人血压控制方案，对病人说明计划元素的内容和意义。干预方式主要通过电话随访、微信联系、义诊等方式，做健康讲座，宣教。通过社区护士对病人家庭进行家庭保健教育，内科医生为高血压患者提供家庭医疗指南，以促进病人进行健康的生活方式。将健康生活方式、高血压风险和高血压预防传递给病人，确认其了解明晰；通过微信与病人保持良好联系，病人还可以通过上海健康云平台寻求其他治疗意见，还可以继续进行高血压主要治疗医生的诊疗、看病咨询或是向健康管理师寻求健康指导；关于高血压的风险，医生将中心资源与急性疾病相结合的治疗方案向慢性病患者提供咨询服务。通过一般的保健教育和定期与高血压患者接触，对签约的家庭管理实施中的病人进行周到的服务，通过分发卫生宣传材料和关于高血压预防和治疗的调查表，向高血压患者传播有关高血压的健康信息；对高血压患者进行高血压的相关分层级评估，在一月，三个月和六个月的时间点进行高中低三级的分别高血压评估，在门诊诊疗过程中或电话随访方式或者社区义诊，收集有关血压状况变化的信息，使用高血压药物，和收集高血压治疗数据实行针对型管理。

1.3 观察指标

定期由医务人员对病人的血压进行测量，并收集血压数据，通过调查问卷分析在两类病人中传播预防高血压知识的情况以及对家庭医生服务的满意程度。

1.4 统计学方法

使用SPSPS17.0软件进行数据分析，进行数据测量t测试，账户信息是由x2检查。

2 结 果

在压缩水平和张力压力方面，以及在统计上有意义的差异方面，小组观察到的结果有统计学意义，即P＜0.05。在监测组的病人中传播有关高血压预防和治疗的知识，在病人中流行率的差异是显而易见的，结果为P＜0.05，观察了解和满意家庭医生服务的人群对家庭医生制度的认识水平与满意程度大不相同，具有P＜0.05的统计意义。见下表1。

表1 干预后两组患者各项指标比较

3 讨 论

高血压是世界上最常见的慢性心血管疾病健康问题。高血压会引起严重的并发症，往往伴有心脏病发作，肾和中脑损伤，同时严重威胁病人的生活质量，这也给病人的家庭和社会生活造成沉重负担。血压的慢性病往往发生在家庭场景的治疗上，但缺乏预防和治疗方面的专门知识和经验。由于缺乏有效的控制，高血压患者的家庭治疗一般不那么有效，通常见到的情况是高血压无法有效控制，甚至变得更糟，所以关于如何改进对治疗院外高血压病人的管理，业界都已表示关注。近年来，随着社区保健的发展，出现了一种新的医疗服务形式。建立新服务模式——即家庭医生服务责任制。家庭医生服务是以一个社区作为载体，家庭作为一个单位，人作为一个对象，通过保护治疗，对每个家庭成员即整个家庭提供教育、健康计划和服务，持续协调，负担起病人的治疗护理服务，是适合我国国情的建设性和规范性的保健模式。目前，许多研究表明，家庭医疗服务大大改善了对慢性高血压或糖尿病患者的治疗。减少治疗依存性和提高生活质量。社区家庭的医生服务模式，使传统的家庭管理已成为高血压患者的家庭管理的过去式[9]。通过干预家庭生活，帮助或教育病人以改变其不良行为，充分利用病人的家庭资源，使病人充分认识到高血压并制定详细有效的治疗方案，达成解决病人健康问题的目标。这项研究表明，与传统的门诊就诊配药的高血压治疗相比，对使用家庭医生服务模式的高血压患者的血压控制得到改善，提高了病人对高血压预防和治疗的认识，从而对提高生活水平也做出了改善。高血压患者更自觉地采取健康的卫生保健方法，家庭医生的管理和服务显著改善，病人对该系统的认可和满意程度也大大高于控制组的病人。最后，与高血压患者的家庭一起伴随的是家庭医生、护士、健康管理师。这可能有助于联立高血压患者家庭与医护人员之间的伙伴关系，以便对高血压家庭的健康状况进行长期有效的管理，充分发挥家庭医生作为公共卫生“守护者”的使命。