张仲景解表类“角药”的配伍特点分析

徐甜 王雪茜 程发峰 连雅君 樊姝宁 邓楠 王庆国

摘要 “角藥”是具有相互关联作用的三味中药的有机组合，以中医基础理论为思想指导，以辨证论治为应用前提，以“三足鼎立，互为犄角”为核心特点，介于中药和方剂之间的一种特殊形式，既可以独立成方，也可以作为方剂中的主药或辅药，能显著提高临床疗效。《伤寒论》和《金匮要略》中的方剂配伍巧妙，药方精简，本文以解表方剂为切入口，基于原文，分析和探讨经方中解表类“角药”的配伍特点，从解肌发表、发汗解表、解表散寒、清热解表、化饮解表、解表清里、化气解表、温经解表、扶阳解表这9个角度加以详实梳理，对张仲景解表类“角药”形成整体归纳，以期对经方中“角药”的价值形成一个初步的认识，为临证运用经方提供新的思考方式，最终扩大经方的临证使用范围。

关键词 角药;伤寒论;解表药;配伍特点;经典方剂;临床应用;理论研究; @ 张仲景

Discussion on the Compatibility Features of the “Corner Medicines”， the Reveling Superficies Medicine of ZHANG Zhongjing

XU Tian， WANG Xueqian， CHENG Fafeng， LIAN Yajun， FAN Shuning， DENG Nan， WANG Qingguo

（School of Traditional Chinese Medicine， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）

Abstract “Corner Medicines” is an organic combination of three-flavored Chinese medicines that have interrelated effects.It is based on the basic theory of traditional Chinese medicine and is based on the premise of syndrome differentiation and treatment.With the core characteristics of “three legs stand up， each other is a corner”， it is a special form between traditional Chinese medicine and prescriptions， which can be formulated independently.This special form can be used independently or as a main or auxiliary medicine in prescriptions， which can significantly improve clinical efficacy.In the Treatise on Cold Pathogenic Diseases and Synopsis of Golden Chamber， there were precise compatibility of prescriptions， and streamlined prescriptions.Based on the original text， this paper taking relieving superficies formula as the starting point， analyzing and discussing the compatibility features of the “Corner Medicine”， the relieving medicine in the classical prescriptions， elaborating the “Corner Medicines” in 9 perspectives， namely， relieving superficies syndrome by relieving muscles， inducing sweating， dispelling the cold， clearing heat， resolving fluid retention， clearing interior， resolving qi， warming channel and strengthening yang qi.Through the summery of the “Corner Medicine”， the reliving superficies medicine of ZHANG Zhongjing， we expected to form a preliminary understanding of the value of the “Corner Medicines” in classical prescriptions and to provide new ways of thinking for the clinical application of those prescriptions， and ultimately to expand the scope of the application.

Keywords Corner medicines; Treatise on Cold Pathogenic Diseases; Relieving superficies medicines; Compatibility features; Classic prescriptions; Clinical application; Theoretical research; @ ZHANG Zhongjing

中图分类号：R242文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.06.008

东汉张仲景所著《伤寒杂病论》被后世医家尊称为“方书之祖”“活人之书”，其中众多配伍严谨、疗效显著的方剂一直沿用至今。架构起经方魅力的中药配伍得到后世诸多医家的重视，除了熟知的“桂枝配芍药”“石膏配知母”“柴胡配黄芩”等两味中药组成的对药，一种由三味中药联合使用、有机配伍的方药组织模式——“角药”，逐渐受到经方研究者的重视。探究与应用经方中的“角药”，既不同于《中药学》所论述的单味中药，也不同于《方剂学》所研究的固定成方，虽与二者存在紧密联系，但是在本质属性上终究有区别。基于此，本文以《伤寒论》的解表剂为着眼点，探究解表类“角药”在经方中的配伍特点。

1 “角药”的内涵

研究与探索经方中解表类“角药”，首先必须明确其概念。“角药”一词由杨发贵率先提出，三味药物间只有满足相须相畏关系、相反相成关系、协同相辅关系这三类关系中的2种才能称之为“角药”[1]。“角药”是以中医基本理论为基础，以辨证论治为前提，以中药性能、气味、七情为配伍原则，3种中药联合使用、系统配伍[2]。《素问·至真要大论》言：“君一臣二，制之小也，君一臣三佐五，制之中也，君一臣三佐九，制之大也”。“三”成众、成体、生万物，在药物组合中，“三”有着不可忽略的重要意义[3]。介于单味中药和严密配伍的方剂之间的“角药”，具有“三足鼎立”“互成犄角”之势[4]，一般来说，“角药”的主要表现形式分为独立成方之“角药”和组成方剂内容之“角药”。组成方剂内容之“角药”又可分为2种类型，作为方剂主要组成部分时，其功效与方剂的功效相同;作为次要部分时，则是起到增效或者减毒的作用。相对于单味药或是两味中药联合使用的对药，其作用机制更为复杂，组方意义也更为深刻，值得进一发掘其价值，为临床提供参考。

2 张仲景“角药”形成之雏形

东汉末年，医圣张仲景系统整理和总结了汉以前的医学成就，并结合自己的医疗实践撰写了《伤寒杂病论》一书，该书融理法方药于一体，奠定了中医辨证论治的理论基础，并首创六经辨证理论体系。唐宋以后《伤寒杂病论》被分为《伤寒论》和《金匮要略》两部书，均对于“角药”的形成和应用有独到之处。

2.1 《伤寒论》对“角药”的贡献

在以六经辨证概述外感病论治的《伤寒论》中，对于“角药”的贡献主要体现在3个方面。1）开创方剂主要部分之“角药”，最著名的当属小青龙中温肺化饮、止咳平喘的主药干姜、细辛、五味子，另外还有和解少阳之小柴胡汤中的柴胡、黄芩、半夏等。2）展示方剂次要部分之“角药”，如炙甘草汤和甘草泻心汤中的人参、甘草、大枣。3）组成独立成方之“角药”，如;回阳救逆之四逆汤中的附子、干姜、炙甘草;清热利湿退黄之茵陈蒿汤中的茵陈、栀子、大黄等。

2.2 《金匮要略》对“角药”的贡献

《金匮要略》以杂病论治为主要研究内容，其对“角药”的贡献可谓承前启后，主要体现在以下3个方面。1）进一步拓展《伤寒论》所用“角药”的临床应用范围，《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中痰饮、咳嗽的几种变证的治疗思路都是以“姜辛味”为主药，在此基础上，或减桂枝、或加半夏、杏仁，而唯独这三味药物不变，因此成为治疗咳嗽、痰饮病证的“角药”。2）为后世“角药”的出现打下了坚实的基础，基于肾气丸在临床中的广泛应用，后世创建了三补三泻2组“角药”的六味地黄丸，又基于此衍生出知柏地黄丸、杞菊地黄丸、麦味地黄丸等。3）创立了三味药物的成方，如桂枝生姜枳实汤、大黄附子汤等[2]。

3 张仲景解表类“角药”的配伍应用

本文所述之解表类“角药”并不等同于《中药学》中三味解表药物的简单相加，也不等同于《方剂学》中解表剂的拆方分析，而是基于仲景论著的原文，认识和探索解表类“角药”的配伍特点。解表类“角药”所归属的方剂大多出现在《伤寒论》太阳病篇中，如桂枝汤、麻黄汤、麻黄杏仁甘草石膏汤等，对于他经病兼有表证也辨证运用桂枝汤或麻黄汤;此外也包括太少两感证之麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。

3.1 解肌发表——桂枝、白芍、甘草

桂枝辛甘温，温通卫阳而解肌祛风;白芍苦酸微寒，敛阴和营;甘草味甘性温，补益中气，调和诸药。桂枝配芍药，敛阴和营、调和阴阳，桂枝配甘草辛温助阳，芍药配甘草酸甘化阴。三药相配伍能解肌发表、调和营卫。桂枝、白芍、甘草三药配伍见于《伤寒论》之桂枝汤，该“角药”是桂枝汤的核心，在方剂中发挥主要作用。正如《注解伤寒论》中云：“桂枝汤，辛甘之剂也，所以发散风邪……是以桂枝为主，芍药甘草为佐也”[5]。《伤寒论》12条云：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发;阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”[6]。“角药”桂枝、白芍、甘草合用能调和营卫，治疗外感风寒表虚证。对于阳明兼表证、少阳兼表证、厥阴病严重虚寒下利兼表证也可加减化裁使用桂枝汤。因此，对于营卫不和之病证皆可选用，绝非仅限于外感病证。

3.2 发汗解表——麻黄、桂枝、杏仁

麻黄辛微苦温，发汗解表、宣肺平喘;桂枝辛甘温，温通卫阳而解肌祛风;杏仁苦微温，止咳平喘。麻黄配桂枝，辛温解表，麻黄得桂枝发汗之力更强，桂枝得麻黄而通达营卫。麻黄与杏仁配伍，一宣一降，使气机升降出入恢复正常，杏仁助麻黄宣肺平喘，又可制约麻黄宣肺太过之弊端。桂枝与杏仁相伍，解表散寒又能止咳平喘。三药配伍共奏发汗解表、宣肺平喘之功。麻黄、桂枝、杏仁三药配伍用见于《伤寒论》麻黄汤，该“角药”是麻黄汤发挥药效的核心。《医宗金鉴》云：“麻黃性温，味辛而苦，其用在迅升;桂枝性温，味辛而甘，其能在固表……杏仁之温，佐麻黄驱邪而降逆”[7]。《伤寒论》35条云：“太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之”[6]。“角药”麻黄、桂枝、杏仁能发汗解表，用于外感风寒表实证。当然此“角药”的身影也见于桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤中，另外对于阳明兼表证也可化裁运用此方。

3.3 解表散寒——麻黄、杏仁、甘草

麻黄辛微苦温，发汗解表、宣肺平喘;杏仁苦微温，止咳平喘;甘草甘平，补益中气，调和诸药。麻黄与杏仁配伍既能宣散在表之邪气又能肃降上逆之肺气，加以甘草调和诸药，共同发挥解表散寒、宣肺止咳的功效。本“角药”配伍同样见于《伤寒论》麻黄汤，由麻黄、桂枝、杏仁、甘草组成，在本“角药”的基础上加桂枝以加强发汗解表的作用。柯韵伯点评到：“麻黄去骨节之风寒，从毛窍而出，为卫分发散风寒之品;杏仁温能助心散寒，苦能清肺下气为上焦逐邪定喘之品;甘草甘平，外拒风寒，内和气血，为中宫安内攘外之品”[8]，三药合用以助解表散寒之功。后世《太平惠民和剂局方》中的三拗汤也是基于此加减化裁应用，但不离解表散寒之本质特征的把握。

3.4 清热解表——麻黄、杏仁、石膏

麻黄辛微苦温，发汗解表、宣肺平喘;杏仁苦微温，止咳平喘;石膏辛甘大寒，清热泻火，除烦止渴。麻黄与石膏二者配伍相反相成，寒温并用，使麻黄发挥宣肺平喘之功而无辛温太过之弊，石膏大寒清热，随麻黄升散之性，直到病所，而无寒凝之患，恰如其分清热又解表;麻黄与杏仁配伍既能宣散在表之邪气又能肃降上逆之肺气，三药相配伍，以达辛凉宣泄，清肺平喘之效。本“角药”的配伍见于《伤寒论》63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”[6]，麻黄、杏仁、石膏针对表邪未尽而又兼有肺热咳喘之主症，在清热宣肺平喘的基础上尚有解表之功，正如黄坤载所言之“表寒里热，宜用麻杏甘石汤之双解之可也”[9]。因此，对于外感风邪，身热不解，咳喘气逆之证，可在本“角药”的基础上随证加减。

3.5 化饮解表——干姜、细辛、五味子

干姜辛热，温肺化饮;细辛辛温，祛风散寒，温肺化饮;五味子酸甘温，收敛固涩，益气生津。干姜与细辛相配，以其辛热之性，散寒宣肺，化痰涤饮;干姜、细辛与五味子配伍，散收兼顾，使气机之开合有度，干姜、细辛辛散而不至太过，五味子敛肺而无留邪之过。干姜、细辛、五味子的经典“角药”配伍首见于小青龙汤。《伤寒论》40条云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”[6]，本“角药”是发挥解表散寒，温肺化饮功效的核心因素。《医宗金鉴》对此也阐述到：“佐干姜、细辛，极温极散，使寒与水俱得从汗而解……佐五味子收肺气，以敛耗伤之肺气”[7]。基于本“角药”加减治疗外寒内饮之咳喘具有坚实的理论基础，现代研究显示姜辛味的联合使用具有止咳抗炎作用[10]。

3.6 解表清里——葛根、黄芩、黄连

葛根甘辛凉，能辛凉解表、疏散风热;黄连黄芩苦寒，均能清热解毒燥湿。葛根配伍黄芩黄连，葛根疏散风热以治表热兼止下痢，加以黄芩黄连之苦寒清热之功。葛根、黄芩、黄连三药合用，一清一散，一降一升，调理气机，和调内外，以使清者升，浊者降[11]。因此本“角药”在葛根黄芩黄连汤中恰如其分的发挥了清热解表止痢之功。《伤寒论》34条云：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”[6]，针对热迫大肠而表邪未解的病机，恰以本“角药”的核心功用解表清里，诸药共奏表里双解之功，正如尤在泾所言：“葛根黄芩黄连汤，葛根解肌于表，芩连清热于里”[12]。因此针对外感表证未解而热邪入里，身热下利，汗出而喘之证均可以本“角药”为核心加减化裁使用。

3.7 化气解表——桂枝、茯苓、猪苓

桂枝辛甘温，解肌发汗，祛风散寒;茯苓甘淡平，利水渗湿，健脾安神;猪苓甘淡平，利水渗湿。茯苓与猪苓相配伍，增强淡渗利湿之性，通调水道，下输膀胱，茯苓走气分趋向入脾肺二脏而渗湿，猪苓走血分，趋向入肾与膀胱而利水，再佐以通阳化气兼以解表的桂枝，茯苓猪苓得桂枝之通导则利水之效更显，桂枝得茯苓猪苓之渗利，则化气之功速。三药合用使得表里气机俱畅，则病邪得以内外分消。本“角药”见于《伤寒论》的71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者五苓散主之”[6]。桂枝、茯苓、猪苓作为“角药”正恰合水蓄膀胱、气化不利兼表证未解的病机，以发挥通阳化气利水兼解表之功效。柯韵伯点评到：“猪苓色黑入肾，以利水之用……茯苓色白入肺，清水之委源，而气顺矣。然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，表里之烦热两除也”[8]。因此对于此类太阳蓄水证时刻不忘“角药”的核心地位。

3.8 温经解表——麻黄、附子、细辛

麻黄辛微苦温，发汗解表、宣肺平喘;附子辛甘热，回阳救逆，补火助阳;细辛辛温，祛风散寒，温肺化饮。麻黄发汗解表，附子温经散寒，一解表一温里，按照表里相对关系配伍应用，因此针对太少两感的病机而表里同治，细辛气味辛温雄烈，佐附子以温经，佐麻黄以发表，三药合用，于温经中解表，于解表中温阳。本“角药”见于《伤寒论》301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”[6]，少阴阳虚兼表单靠一般的温药难以取效，故以大辛大热之附子、苦温之麻黄、辛温之细辛共奏温经解表之功。正如钱天来所论述：“麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪;以附子温少阴之里，以补其命门之真阳;又以细辛之气温味辛，专走少阴，以助其辛温发散”[13]。本方虽针对太少两感而设，但是麻黄、附子、细辛相配伍之“角药”的核心思想亦可用于寒邪痹阻、阳气失展的病证。

3.9 扶阳解表——麻黄、附子、炙甘草

麻黄辛微苦温，发汗解表、宣肺平喘;附子辛甘热，回阳救逆，补火助阳;甘草甘平，益气补中，调和诸药。麻黄发汗解表，附子温经散寒，一解表一温里，按照表里相对关系配伍应用，因此表里同治，又因两药性质燥烈，故加以炙甘草调和药性，使得麻黄、附子、炙甘草三药合用共奏扶阳解表之功用。本“角药”见于《伤寒论》302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日無证，故微发汗也”[6]。以本“角药”为核心处方的麻黄附子甘草汤，能令患者扶阳解表，微发其汗，太少两经同治，三药合用扶阳助解表，解表不伤阳气，适用于于表证而脉沉微者。王晋三对此“角药”的认识颇为深入，他认为：“熟附固肾，不使麻黄深入肾经劫液为汗，更妙在甘草缓麻黄，于中焦取水谷之精为汗，则内部伤阴，邪从外散”[14]。本方相对于麻黄附子细辛汤作用较缓，临证时注意二者的区别。

4 讨论

本文基于解表类“角药”分析和探讨张仲景中“角药”的配伍应用，从以下九个角度加以归纳总结，对于外感风寒表虚证用桂枝、芍药、甘草以解肌发表;对于外感风寒表实证用麻黄、杏仁、桂枝以发汗解表或者是用麻黄、杏仁、甘草以解表散寒;对于表证兼有邪热壅肺用麻黄、杏仁、石膏清热解表;对于外寒内饮用干姜、细辛、五味子化饮解表;对于热迫大肠兼表证未解用葛根、黄芩、黄连解表清里;对于太阳蓄水证用桂枝、茯苓、猪苓化气解表;对于太少两感证可用麻黄、附子、细辛温经解表，也可用麻黄、附子、炙甘草扶阳解表。针对外感病证具体的病机特点，可以采用不同的解表类“角药”。以“角药”为核心遣方用药能能够提高组方的准确性、科学性、合理性[15-16]。以小见大，可知经方中“角药”配伍经典，疗效显著，体现了经方“据证立法，据法用药”的原则。

“角药”是临证应用遣方用药的具体体现，运用得当可以达到事半功倍的效果。“角药”是单味药、对药的扩展和延伸，但绝不仅仅是药味的简单增加，而是基于对疾病本质的更深刻认识，应用更加巧妙的配伍机制以核心之力祛除病邪。张仲景的“角药”的配伍应用雏形，为后世医家临证应用“角药”奠定了坚实的基础，如补土派李东垣的代表方补中益气汤即包含着黄芪、麻黄、升麻和黄芪、人参、炙甘草2组“角药”;攻邪派张子和发明了三味方药的三黄丸（大黄、黄芩、黄柏）以治疗“咯脓血、衄血、大小便血者”;温病学家所创立沙参麦冬汤、益胃汤中就包含有沙参、麦冬、玉竹。深刻认识和把握经方中“角药”的配伍应用，执简驭繁，辨证论治，可以为疑难杂病的诊断和治疗提供新思路，扩大经方的临证应用思维。以“角药”为突破口从不同的角度认识和探索经方，承古创新，发扬经方的魅力。

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（2018-07-15收稿 责任编辑：王杨）

基金项目：国家自然科学基金重点项目（81430102）—基于病证结合的清开灵/精制清开灵抗缺血性中风证治特点及其对神经血管单元的多靶点调控机制研究作者简介：徐甜（1993.07—），女，碩士研究生在读，研究方向：经方配伍规律与作用机理研究，E-mail：tiantianxu0717@163.com通信作者：王庆国（1952.10—），男，博士，教授，研究方向：经方配伍规律与作用机理研究，E-mail：wangqg8558@sina.com