血栓弹力图评估血液毒毒蛇咬伤严重程度的临床价值

杨雪林 兰 频 潘群婕

毒蛇咬伤后，轻者可能仅存在轻微的局部症状，重症可出现严重的全身毒性反应，如严重的凝血功能障碍、骨筋膜室综合征、呼吸肌麻痹、多脏器功能衰竭及休克等，甚至死亡[1]。目前，国际上较为通用的蛇咬伤病情严重性评估方法为蛇伤严重性评分量表（snakebite severity scale，SSS）[2]，这种方法从临床表现、实验室检查等方面获取信息，内容详细，客观性好，但分类项目多，内容繁琐[1]。血栓弹力图（TEG）分析血小板、凝血因子等多种因素的作用，能较全面地反映整个凝血过程，已被广泛应用于临床医疗[3]。本研究中对本院收治的血液毒毒蛇咬伤患者常规进行TEG 检测，研究其与血液毒毒蛇咬伤后病情严重程度的关联性，以期提高临床医师对早期检测TEG 在评估血液毒毒蛇咬伤病情严重程度中意义的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016 年4 月—2019 年4 月浙江省丽水市中心医院共收治血液毒毒蛇咬伤患者985例，符合纳入标准患者731 例，结合排除标准，共选取575 例患者为研究对象。其中五步蛇咬伤397 例，竹叶青咬伤129 例，烙铁头咬伤49 例。根据SSS 评分[2]，将毒蛇咬伤患者分为轻度组（0～3 分）103 例、中度组（4～7 分）207 例、重度组（8～20 分）265 例。三组患者入院后均予抗蛇毒血清、激素、季德胜蛇药片内服外敷、消肿等积极治疗，无死亡病例。本研究遵循的程序符合人体试验伦理学标准且已获本院伦理委员会审核通过，并与患者或其授权家属签署知情同意书。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）明确为血液毒毒蛇咬伤；（2）在咬伤后24h 内入院；（3）未在外院就诊，包括使用抗蛇毒血清等。排除标准：（1）近期使用过阿司匹林、华法林、肝素针及低分子肝素针等影响凝血系统的抗凝、抗血小板药物；（2）恶性肿瘤患者；（3）长期酗酒患者；（4）存在先天性凝血功能障碍疾病的患者；（5）合并其他影响凝血系统疾病，如严重肝病、白血病、再生障碍性贫血等。

2 方 法

2.1 血化验前准备 所有纳入研究的患者，入院时均需行SSS 评分，并且在应用抗蛇毒血清前均从贵要静脉抽取患者静脉血8mL，分别保存于浏阳市三力医用科技发展有限公司生产的蓝头管2 份（血凝分析、TEG 检测）和紫头管1 份（血常规检测）。

2.2 血化验检测仪器 凝血功能检测机器为沃芬公司ACL TOP700 全自动凝血分析仪；血常规检测机器为SYSMEX 公司XN-10（B3）全自动血细胞分析仪；TEG 检测机器为规格型号为DRNX-1 型，重庆鼎润医疗器械有限责任公司。

2.3 检测指标及正常参考值 凝血功能：凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及凝血酶时间（TT）。正常参考值：PT 9.4～12.5s、APTT 23.5～36.0s、TT 10.3～16.6s、FIB 2.38～4.98g/L。血小板计数（PLT），正常参考值：PLT 125～350×109/L。TEG：血凝时间（R）、血块成型时间（K）、凝块加固速度（α 角）和血块强度（MA）。R 值指凝血开始启动至第1 块血凝块形成所需的时间，反映凝血因子功能（正常参考值：5～10min）；K 值指从R 值时间终点至描记图幅度达20mm 所需的时间，主要反映纤维蛋白功能（正常参考值：1～3min）；α 角指描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，主要反映纤维蛋白功能（正常参考值：53～72deg）；MA 值指描记图最大振幅，评估已形成的血凝块的最大强度或硬度，主要反映血小板聚集功能（正常参考值：50～70mm）。

2.4 观察指标 观察三组患者临床资料，如年龄、性别、咬伤至就诊时长、住院时间等，同时观察各组的凝血功能、血小板及TEG 指标情况。

2.5 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件分析处理数据，计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK-q 检验；计数资料的分析采用χ2检验；采用Pearson 相关分析病情严重程度与TEG 的相关性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 三组毒蛇咬伤患者一般资料比较

3 结果

3.1 三组毒蛇咬伤患者一般资料比较 轻度组男68 例，女35 例，年龄（46.3±9.4）岁；中度组男119 例，女88 例，年龄（48.9±14.8）岁；重度组男142 例，女123 例，年龄（50.8±7.2）岁。三组间年龄、性别及咬伤至就诊时长比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。三组患者在毒蛇咬伤蛇种类分布占比方面，存在一定差异，但均以五步蛇咬伤居多（P＜0.05）。

3.2 三组毒蛇咬伤患者住院时间比较 575 例毒蛇咬伤患者中，轻度组患者住院时间（2.7±0.8）天，中度组住院时间（7.3±4.3）天，重度组住院时间（13.9±4.4）天。三组间住院时间比较，差异有统计学意义（F=45.831，P＜0.01）。

3.3 三组毒蛇咬伤患者凝血功能指标、血小板指标比较 PT、APTT、TT 三个指标随咬伤后病情严重度越高，指标越高；FIB、PLT 随病情严重度越高，指标越低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组毒蛇咬伤患者凝血功能指标、血小板比较（±s）

表2 三组毒蛇咬伤患者凝血功能指标、血小板比较（±s）

注：轻度组（SSS 评分0～3 分），中度组（SSS 评分4～7 分），重度组（SSS评分8～20 分）；PT 为凝血酶原时间；FIB 为纤维蛋白原；APTT 为活化部分凝血活酶时间；TT 为凝血酶时间；PLT 为血小板

3.4 三组毒蛇咬伤患者TEG 指标比较 TEG 指标R、K 值随毒蛇咬伤严重程度越高，指标越高，α 角、MA 随病情越重，指标越低，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 三组毒蛇咬伤患者血栓弹力图指标比较（±s）

表3 三组毒蛇咬伤患者血栓弹力图指标比较（±s）

注：轻度组（SSS 评分0～3 分）；中度组（SSS 评分4～7 分）；重度组（SSS评分8～20 分）；R 为血凝时间；K 为血块成型时间；α 角为凝块加固速度；MA 为血块强度

3.5 相关分析 Pearson 相关分析显示，蛇咬伤病情严重程度与R、K 值呈正相关（r=0.763、0.831，P＜0.05），与α 角、MA 呈负相关（r=-0.677、-0.854，P＜0.05）。

4 讨论

血液毒毒蛇咬伤最常见的并发症之一是凝血系统功能障碍。毒液诱导的消耗凝血障碍是由于蛇毒中的促凝血毒素激活凝血途径，在体内会导致严重的因子消耗，增加出血的风险。不同蛇类的毒素不同，通过靶向不同的凝血因子激活凝血途径的不同部分。毒液引起凝血系统异常主要有以下途径：（1）蛇毒中含有凝血酶原激活剂激活凝血级联反应，这是由于凝血酶原（II）转化为凝血酶（IIA）激活的正反馈和负反馈回路所致[4]；（2）凝血因子X 激活因子，它将因子X 转化为Xa，启动凝血，并随后将纤维蛋白原转化为纤维蛋白[5]；（3）凝血酶样酶，不同于凝血酶原激活剂和因子X 激活因子，它只消耗纤维蛋白原而不是激活凝血途径，一般仅导致纤维蛋白原下降；（4）蛋白水解酶，可导致血管壁受损，影响基底膜，造成“剪应力”样损伤，进而增加出血风险[4]；（5）消耗血小板数量、抑制血小板功能，人体凝血过程中，血小板功能起到重要的作用，环磷酸腺苷/蛋白激酶A（cAMP/PKA）通路是调控血小板聚集功能的重要途径，血液毒毒蛇咬伤人体后，蛇毒中的类凝血酶消耗了大量血小板[6]，另一方面，蛇毒中的有些抗凝物质也能抑制血小板活性[7]，使机体凝血系统受损，出血不止。

常规检测的凝血功能试验往往只能反映凝血过程中的某一环节出现异常，其检测的作用具有局限性。TEG 的数据产生于纤维蛋白链开始形成，能准确描记人体内凝血物质的作用，对整个凝血系统的定性和定量差异非常敏感，是一个更全面和动态的凝血系统研究[8]，已被广泛应用于临床医疗[9]。尽管TEG已广泛应用于临床医疗，但在毒蛇咬伤中，却应用很少，血液毒毒蛇咬伤后，可导致凝血系统及血小板异常，TEG 的检测较凝血功能、PLT 指标检测，更能反映患者目前凝血系统情况。

凝血系统异常是毒蛇咬伤患者常见的临床表现。本研究结果显示，毒蛇咬伤后病情越严重，凝血功能指标、PLT 异常越明显，住院时间越长（P 均<0.01）。但也有血小板指标正常，因蛇毒干扰其活化或聚集，导致其功能下降，仅从血常规的定量检测中很难反映其功能状态，TEG 检测则可以反映出其聚集功能，故TEG 能更准确全面的反映患者凝血系统情况，检测指标主要为R、K、α 角及MA，能较准确反映凝血因子、纤维蛋白、血小板功能状态。

本研究结果显示，TEG 中指标R、K 值随毒蛇咬伤病情严重程度越高，指标越高，α 角、MA 随毒蛇咬伤病情严重程度越高，指标越低。采用Pearson 相关分析显示，严重程度与R、K 值呈正相关（r 值分别为0.763，0.831），与α 角、MA 呈负相关（r 值分别为-0.677，-0.854），提示毒蛇咬伤后病情严重程度与TEG 相关，TEG 能反映毒蛇咬伤后疾病严重程度，可为医生在临床上早期识别及干预毒蛇咬伤后凝血系统异常提供依据。

临床上，我们观察到很多患者被血液毒毒蛇咬伤后凝血功能、TEG 多项明显异常，PLT 极低，甚至无法检测，但患者极少出现颅内出血或胃肠道等重要脏器出血导致死亡。本研究的575 例患者中，均治疗好转出院，无一例患者出现严重的致死性的出血。所以，蛇毒对凝血系统的影响仍存在很多疑点，需进一步研究其作用机制。