右美托咪啶滴鼻对儿童扁桃体腺样体切除术后苏醒期躁动的影响

王绍伊 范 皓 赵 杰 黄焱明 陶 凡

围手术期麻醉管理日益改善，但苏醒期躁动（emergence agitation，EA）依然是全麻后儿童常见的并发症[1]。小儿腺样体和扁桃体切除术具有手术时间短，刺激强的特点，要求麻醉管理平稳，苏醒迅速。文献报道，腺样体和扁桃体切除术后EA 发生率较高[2-3]。右美托咪啶是一种新型高选择α2-肾上腺素能受体激动剂，术前给予患儿滴鼻处理，可起到镇静、镇痛、抗焦虑等作用，并且可减少术前和父母分离时哭闹，减轻围手术期心理伤害。本研究观察术前右美托咪啶滴鼻处理对小儿扁桃体腺样体切除术后EA 的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取浙江省中西医结合医院2018年11 月—2019 年9 月接受扁桃体腺样体切除术患儿70 例，年龄3～10 岁，体质量10～45kg。美国麻醉学家学会[4]（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，伴有精神发育迟缓或服用精神营养药物的患儿被排除在外。所有患儿术前均无上呼吸道感染症状，肝、肾功能正常。将所有患儿按照随机数字表法分为观察组和对照组，各35 例。本研究通过医院伦理委员会审核，并与患儿家属签署知情同意书。

1.2 治疗方案 观察组为右美托咪啶滴鼻组，手术前30min，在患儿父母辅助下，患儿行侧卧位，使用去针针筒将右美托咪啶（江苏恒瑞，批号190129BP，规格为2mL：200μg）1μg/kg 均匀滴入双侧鼻孔，30min后送入手术室准备进行手术。对照组无任何术前用药，术前常规送入手术室准备进行手术。其余操作两组均一致。麻醉诱导依次静脉注射丙泊酚（阿斯利康，批号H20171275，规格为20mL：200mg）2mg/kg，顺阿曲库胺（江苏恒瑞，批号190427AJ，规格：10mg）0.1mg/kg 及芬太尼（宜昌人福药业，批号81D12041）5μg/kg，诱导成功后气管插管，连接drager 麻醉机机械通气，潮气量8～l0mL/kg，通气频率12～20 次/min，维持PETCO235～45mmhg。术中连续监测患儿脉搏氧饱和度（SPO2）、心率（HR）、心电图（ECG）、无创血压（NIBP）和呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。监测脑电双频谱指数（BIS），并以4～8mg·kg-1·h-1的剂量持续注射丙泊酚于麻醉维持静脉。术中泵注瑞芬太尼（国药集团工业股份有限公司，批号20 180501）0.3μg/kg-1·min-1镇痛，术中BIS 维持在40～60，循环波动小于基础值的20%，根据手术时间及操作间断推注顺阿曲库胺维持肌松。手术结束时，停止所有药物输注。患儿恢复自主呼吸，通气参数和呼吸指标基本正常，咳嗽反射以及吞咽功能恢复，可自主睁眼，可服从简单指令，口腔内吸痰后拔除气管导管，待生命体征平稳后护送至麻醉恢复室。

1.3 观察指标及评价标准 记录患儿手术时间、麻醉时间、芬太尼及瑞芬太尼使用情况、停药至清醒时间、恢复室滞留时间，根据儿童麻醉后苏醒期躁动评分（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium，PAED）[5]，进入恢复室后30min 内每隔5min 对患儿进行1 次躁动评分，所得最高值为监测有效值。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0 处理数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组扁桃体腺样体切除术患儿一般情况比较两组患儿年龄、性别、体质量、手术时间、芬太尼及瑞芬太尼使用情况比较，差异均无统计学意义（P＞O.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组扁桃体腺样体切除术患儿停药至清醒时间、恢复室滞留时间以及PAED 评分比较 与对照组比较，观察组停药至清醒时间差异无统计学意义（P＞0.05），恢复室滞留时间与PAED 评分显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表1 两组扁桃体腺样体切除术患儿一般情况比较（±s）

表1 两组扁桃体腺样体切除术患儿一般情况比较（±s）

注：对照组为无术前用药；观察组为术前30min 使用右美托咪啶滴鼻处理

表2 两组扁桃体腺样体切除术患儿停药至清醒时间、恢复室滞留时间与PAED 评分比较（±s）

表2 两组扁桃体腺样体切除术患儿停药至清醒时间、恢复室滞留时间与PAED 评分比较（±s）

注：对照组为无术前用药；观察组为术前30min 使用右美托咪啶滴鼻处理；PAED 为苏醒期躁动评分

3 讨论

苏醒期躁动（EA）是指刚从麻醉中苏醒的患儿由于不认识所处环境，而经常迷失方向，极度激动，举止暴力。据报道，儿童全身麻醉后发生EA 的概率为10%～50%，导致EA 的原因包括手术因素、麻醉因素及患者本身因素等，因此关于小儿EA 研究越来越多，并且EA 是医疗护理人员焦虑的主要来源，因为它增加了外科敷料、静脉导管和引流管意外拔出的风险，并给患儿父母带来不安[1]。

与七氟醚、地氟醚等吸入麻醉比较，丙泊酚复合阿片类药物的全凭静脉麻醉发生EA 的概率较低，但由于耳鼻喉手术部位敏感、手术刺激大、腺体分泌物多等原因，术后发生EA 风险仍然较高。研究表明，在全凭静脉麻醉中持续静脉注射右美托咪啶0.2μg/kg-1·h-1，可明显减少麻醉后躁动及EA 血流动力学变化，并不增加不良反应[6]。本研究结果显示，观察组患儿并无心率减慢、苏醒延迟等不良反应。右美托咪啶的pH 值为4.5～7.0，与小儿鼻腔pH 值相接近。与静脉泵注比较，滴鼻操作简单，使用方便，并且术前可在患儿父母辅助下操作，患儿依从性好，无需注射，减少传染性疾病传播风险。虽然鼻腔给药起效作用较慢（需30～45min），但在术前及术中达到的镇静深度与静脉给药无差异[7]，维持时间80～90min。观察两组患儿在停药至清醒时间差异无统计学意义（P＞0.05），提示术前使用右美托咪啶滴鼻处理不会延长患儿苏醒时间。本研究结果显示，与对照组比较，观察组PAED 评分显著降低（P＜0.05），患儿恢复室滞留时间缩短（P＜0.05），提示术前右美托咪啶滴鼻可以减少患儿EA 的发生。