江西地区女性下生殖道高危人乳头病毒感染的高危因素分析

敖梅红 郑 涵 帅纬纬 涂开家 李隆玉

全球每年宫颈癌新发病例已超过57万例，且75%～80%发生在发展中国家[1]，我国占13万。作为宫颈癌高发区之一的江西，其防治形势不容乐观。已证实人乳头瘤病毒 (HPV)感染是宫颈癌发病的必要条件。只有减少HPV感染或尽早发现HPV感染才能从宫颈癌的一级及二级预防的源头上有效预防宫颈癌的发生，降低宫颈癌的发病率及病死率。本研究旨在探讨宫颈癌高发区江西地区高危HPV感染的危险因素，为江西地区宫颈癌筛查防治提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为30～59岁的江西瑞金、修水、武宁县当地有性生活的妇女。入选条件为：在检查地区居住1年以上、自愿参加并且能接受检查者。妊娠和产后不足3个月的妇女、HIV血清阳性、有子宫切除史的妇女或召集时正行宫颈癌或宫颈癌前病变治疗者、正处月经期及只参与普查拒绝参加流行病学调查者除外。每个地区参与者2 000人，研究对象按照每10岁1个年龄组，被分为3个年龄组，每个地区每个年龄组最少为300人。

1.2 流行病学调查

所有调查人员在调查前统一培训，问卷采用统一说明语，一对一调查，当场回收。在签署知情同意书后，对以下因素进行调查：包括当前年龄、首次怀孕时年龄、初次性生活时年龄、性伴侣数目，饮酒习惯、宫颈妇检状况、吸烟、被动吸烟、怀孕次数、阴道分泌物评估、既往是否存在慢性宫颈炎等。

1.3 HPV 检测方法

由妇科肿瘤医生以窥阴器暴露宫颈，先用棉签擦去宫颈分泌物，然后使用专用HPV采样刷置于宫颈口采集标本，将专用宫颈刷置于宫颈口内2～3 cm，轻轻搓动宫颈刷使其旋转5圈，慢慢取出宫颈刷，将其放入标有病人编号的取样管中，取样管内已加有专用细胞保存液，折断其刷头入管中，拧紧瓶盖。严格按试剂盒说明书，由2名专业人员进行DNA的提取，循环扩增及实验结果的判定。江西瑞金2000名妇女宫颈脱落细胞采用Cobas HPV 12+2分型法分别检测HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68型；修水、武宁县妇女宫颈脱落细胞采用凯杰digene HC-2 HPV检测法分别检测HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68型。

1.4 结果判定

判读任一HPV感染即为高危HPV感染。

1.5 调查统计

所有数据调查完后分别由2个录入员对原始数据进行2遍录入，然后进行2遍核查，之后编写核查程序进行逻辑错误的检查，与原始调查表进行核对后，得到最终数据库。分析以下可能与HPV感染相关指标，包括：年龄、是否吸烟、被动吸烟、喝酒、初次性生活年龄、性伴侣人数、妊娠次数、初次妊娠年龄、既往有无慢性宫颈炎、体检时阴道分泌物、宫颈外观状况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，对各相关因素指标先采用单因素分析(χ2检验或Fisher确切概率法)，再采用多因素分析(logistic 回归分析)。

2 结果

2.1 HPV感染情况

在江西瑞金、武宁、修水县参加宫颈癌普查人数中各收集2000名符合条件的妇女参加本研究，总中位年龄：47岁，下生殖道高危HPV感染率共计11.3%(679/6000)。江西瑞金、武宁、修水三地区的中位年龄分别为：46.5岁，47岁，47.5岁，年龄比较统计学上无差异(P>0.05)；下生殖道高危HPV感染率分别为：7.1%(141/2000)、14.0%(280/2000)、12.9%(258/2000)，三者之间比较统计学上存在差异(χ2=55.593，P=0.000)。

2.2 影响江西女性下生殖道高危HPV感染发生的单因素分析

影响江西女性下生殖道高危HPV感染发生的相关因素为：年龄、首次怀孕时年龄(≤20岁)、初次性生活时年龄(≤20岁)、性伴侣数目(≥2)、饮酒习惯和宫颈妇检状况(P<0.05)，而吸烟、被动吸烟、怀孕次数、阴道分泌物、既往是否存在慢性宫颈炎与高危HPV感染无明显相关性(P>0.05)，见表1。

2.3 影响江西三地区女性下生殖道高危HPV感染多因素分析

采用logistic回归模型进行多因素分析，预测下生殖道高危HPV感染的独立危险因素，按危险强度排列为：性伴侣数目、年龄、饮酒习惯、首次怀孕时年龄，见表2。

3 讨论

子宫颈癌一直是危害女性生命三大癌症之一，据2004～2005全国第三次全死因回顾调查统计，江西修水、靖安两县的宫颈癌标准化死亡率分别是全国平均死亡率的6.4倍和1.4倍。作为宫颈癌高发区之一的江西，其防治形势不容乐观。流行病学和基础研究均已证实，HPV感染是导致子宫颈癌发病的必要条件，只有从源头阻断HPV感染才能彻底根除子宫颈癌的发生：包括HPV疫苗使用、避免HPV感染高危因素。只有减少HPV感染，从子宫颈癌的一级预防着手，从而最终降低子宫颈癌的发生率和死亡率。本研究探讨江西地区高危HPV感染的高危因素，为该地区的子宫颈癌防治提供一定科学依据。

表1影响江西女性下生殖道高危HPV感染的单因素分析

因素 例数HPV感染(例,%)χ2P年龄/岁 30～39111192(8.3)34.7820.000 40～492699272(10.1) 50～592190315(14.4)吸烟 不吸烟5941670(11.3)0.3370.219 吸烟599(15.3)被动吸烟 无3145352(11.2)0.0990.392 有2855327(11.4)喝酒 从不4786573(12.0)11.220.011 每天331(3.0) 每周565(8.9) 偶尔1125100(8.9)既往宫颈炎史 无4023464(11.5)0.5830.236 有1978215(10.9)初次性交年龄 ≤20岁2888377(13.1)16.7830.000 >20岁3112302(9.7)性伴侣 1个5838654(11.2)6.9600.031 2个14119(13.5) >2个216(28.6)孕次数 0223(13.6)0.2980.862 1～22300255(11.1) >2次3678421(11.4)初次怀孕年龄 未怀孕223(13.6)20.1560.000 ≤20岁2120292(13.8) >20岁3858384(10.0)阴道分泌物 异常1161139(12.0)0.6200.230 正常4839540(11.2)宫颈检查 息肉2086(2.9)15.3750.000 糜烂状1433170(11.9) 平滑4359503(11.5)

表2影响江西女性下生殖道高危HPV感染的多因素分析(α人=0.1，α出=0.15)

因素 OR值95%CIP性伴侣数目1.5901.196-2.113 0.001年龄1.345 1.195～1.514 0.000 饮酒习惯0.9070.84～0.9790.012首次怀孕时年龄0.7880.670～0.9280.004

伊朗学者[2]对宫颈癌、宫颈鳞状上皮内病变、未明确诊断意义的不典型鳞状细胞、细胞正常者的HPV感染状况进行Meta分析，认为主要感染型别依次为HPV 16、18、6/11、31、33。我们[3]对2015年在江西省妇幼保健院肿瘤科住院患者宫颈癌前病变及宫颈癌中HPV感染率和感染型别统计分析，发现宫颈癌前病变组织中总HPV感染率为90.4%，主要感染型别依次为HPV 16、58、52、33、31和51；宫颈癌组织中总HPV感染率为97.5%，主要感染型别依次为HPV 16、18、52和58。可见HPV感染存在区域性差异。国内的学者对参与普查的妇女高危型HPV感染率报道不一，7.4%～17.36%[4-6]。本研究中发现子宫颈癌高发地区江西修水、靖安两县女性下生殖道高危HPV感染分别为：14.0%、12.9%，而子宫颈癌发病率相对低发的江西瑞金其感染率为7.1%，三者之间存在明显的差异。在江西不同的地区存在下生殖道高危HPV感染率差异性明显，可能除了与环境因素有关也可能与遗传易感性有关的，有待于后续基础研究进一步探讨。

国内外多项研究报道HPV感染主要和性生活有关[7-8]，包括：性生活早，性生活紊乱，性伴侣多，初次怀孕时年龄小等及生活习惯：喝酒，吸烟和被动吸烟等。本研究中单因素分析预测下生殖道高危HPV感染的相关因素为：首次怀孕时年龄(≤20岁)、初次性生活时年龄(≤20岁)、性伴侣数目(≥2)，饮酒习惯，而吸烟、被动吸烟、怀孕次数、阴道分泌物、既往是否存在慢性宫颈炎与高危HPV感染无明显相关性(P>0.05)。多因素分析预测下生殖道高危HPV感染的独立危险因素，按危险强度排列为：年龄、首次怀孕时年龄、初次性生活时年龄、性伴侣数目。性生活早和性生活时不采取避孕措施而导致初孕年龄小者，因宫颈发育不成熟，宫颈的防御能力明显下降，性生活易导致损伤的发生，从而增加HPV感染的风险；不同的性伴侣也增加携带HPV感染的风险。本研究中吸烟、被动吸烟与HPV感染无明显的相关性，可能该人群中吸烟和被动吸烟人数较少，尚需扩大样本量进一步研究。

另外，我们发现在30～59岁之间，随着年龄增长，HPV感染似乎呈增加趋势。可能绝经前后雌激素水平低，导致防御功能下降。本研究发现既往和目前检查宫颈中，慢性宫颈炎妇女的下生殖道高危HPV感染率并未增加，原因可能是肉眼的慢性宫颈炎绝大部分是生理性的宫颈柱状上皮外翻所致。

综上所述，HPV感染是由行为因素和生物因素共同影响的，年龄增长、性生活早、性生活紊乱及不良的生活习惯都是高危型HPV感染的因素，需引起重视，减少HPV感染，从而从源头上降低子宫颈癌的发生率。