中美煤矿事故调查报告的对比研究

吕 千，傅 贵，任建国，郑云庆，杨 春

（1.中国矿业大学（北京）应急管理与安全工程学院，北京 100083；2.华润电力技术研究院有限公司，广东 深圳 518001；3.华润电力（沧州运东）有限公司，河北 沧州 061724）

从事故中学习，是“从事故中分析总结相关知识、经验，并在以后的生产活动加以应用”的过程[1]。而事故调查是事故学习的前提，事故调查的目的应该是确定事件序列和影响事故的所有(因果)因素，以便提出适合于预防未来事故的风险降低措施[2]，良好的事故调查是提出充分的具有针对性预防措施重要基础[3]。事故调查报告作为原始或二次数据，对事故学习有重要的意义[4]，事故调查报告的质量会影响事故的学习效果[5]。国内外不少学者对事故调查都有研究，如陈国华等分析发达国家事故调查机构的设立特点，为我国事故调查队伍的建设提出建议[6]。张宏波介绍了美国运输事故调查理念，发现与我国的调查思维的不同之处[7]。张玲等对事故调查分析的技术方法进行比较分析，提出复杂的事故可以采用多种调查分析技术组合的方法[8]。Francisco等对西班牙的576 起职业事故调查报告进行分析，发现这些报告的缺陷和遗漏，并提出应该建立欧洲统一的事故调查模式[9]。黄志丰等对135 起燃气事故调查报告进行分析，发现燃气事故报告结构要素欠缺、人的因素是事故主要因素等[10]。综合文献研究发现学者的研究多集中在事故调查模式以及事故调查分析方法上，鲜有对煤矿事故调查报告的研究分析。为提升我国煤矿事故调查报告质量，拟用文献分析和案例对比分析方法，辨析中美两国煤矿事故调查报告在结构与内容上的异同，为我国煤矿事故调查报告改进提供可行性建议。

1 煤矿事故调查报告编写依据对比

1.1 中国煤矿事故调查报告编写依据

对中国煤矿事故调查的法律法规及相关规定进行梳理，得到中国煤矿事故调查的依据主要有4 个：《安全生产法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》以及GB 6442—86《企业职工伤亡事故调查分析规则》[11]。其中《安全生产法》主要规定了事故调查处理的整体原则以及相关责任单位的责任追究问题。《生产安全事故报告与调查处理条例》是生产安全事故调查处理的直接依据，该条例从事故报告、事故调查、法律责任等方面进行了详细阐述。条例事故调查部分规定了事故调查组设置、事故调查报告内容以及事故调查报告提交时间等要求。《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》主要规定了煤矿行业重大及以下事故的事故报告、现场处置和保护、事故调查和处理等。事故调查部分详细阐述了煤矿事故调查组的设置、事故调查报告的内容以及事故调查报告的提交公布等规定。《企业职工伤亡事故调查分析规则》是对企业职工在生产劳动过程中发生的伤亡事故进行调查分析的依据，规定了事故调查的程序、事故分析及事故结案归档等要求。

1.2 美国煤矿事故调查报告编写依据

美国的《Code of Federal Regulations》（CFR）和《Federal Mine Safety and Health Act of 1977》对美国矿山安全事故调查做了相关规定，矿山安全与健康管理局发布的《Accident/Illness Investigations Procedures》中对煤矿事故调查制定了详细的程序化调查要求，主要对此手册进行分析，该手册里除了规定了事故调查的参与者、事故调查团队、事故调查的组织和计划、技术调查、根本原因分析和整改措施，还对正式事故调查报告的格式做了详细的规定，并且事故调查报告的每一部分书写要求都有具体的说明。如事故调查报告的封面按照事故的类型分为红、黄、蓝3 种颜色；每一份致命报告都需要目录；事故调查报告的9 个部分该如何书写以及书写的内容等。

1.3 对比分析

通过对中美煤矿事故调查的法律法规和相关规定进行梳理，对比分析后发现，中国的4 个法规或标准中仅对事故调查的程序做了详细的规定，但是并没有事故调查报告的编写细则，未提出事故调查报告的具体要求；美国发布了事故调查手册，对事故调查报告的格式、内容做了详细的规定。可以说美国的事故调查报告实现了初步标准化，这样可以方便存储和查阅，有利于以后的事故学习。

2 案例分析

为更加清晰的研究中美事故调查报告结构和事故原因分析部分的不同，选取中国金山沟煤矿“10·30”特别重大瓦斯爆炸事故（简称“10·30”事故）和美国Upper Big Branch 煤矿事故（简称UBB 事故）调查报告进行具体分析[12]。

2.1 案例选取

美国Upper Big Branch 煤矿事故发生于2010年4 月5 日，造成39 人遇难，是1970 年以来美国发生的最严重的矿难。2011 年12 月6 日，煤矿安全与健康管理局（MSHA）结束事故调查并发布了最终报告。中国金山沟煤矿“10·30”特别重大瓦斯爆炸事故发生于2016 年12 月31 日，造成33 人死亡。2017年9 月8 日煤矿安全监察局发布事故调查报告。

2.2 事故调查报告结构

根据Accident/Illness Investigations Procedures的规定，美国煤矿事故调查报告包含目录；综述；基本信息；事故描述；事故调查；讨论；根本原因分析；结论；执法行动；附录。根据《生产安全事故报告与调查处理条例》和《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》的规定，中国的煤矿事故调查报告应该包含：事故发生单位基本情况；事故发生经过、事故救援情况和事故类别；人员伤亡和直接经济损失；直接原因、间接原因和事故性质；事故责任的认定以及对事故责任人员和责任单位的处理建议；事故防范和整改措施共计6 部分内容。2 起事故调查报告的结构要素对比见表1。特别说明的是，下面的对比仅限于事故调查报告的正文部分，目录和附录问题单独比较。

表1 “10·30”事故和UBB 事故调查报告结构要素对比Table 1 Comparison of structural elements between“10·30”and UBB accident investigation report %

从表中可以看出“10·30”事故调查报告分为9部分，其结构完整，是符合国家规定的；其中“对有关责任人员和单位处理意见”部分所占篇幅最多，说明我国的事故调查偏重于责任追究；仅给出事故直接原因，事故的深层次原因并未明确给出。UBB事故调查报告共分为11 部分，篇幅最多的是“事故物理因素”部分，对事故发生时矿井的物理状态做了详细的分析；“根本原因分析”部分对于事故的根本原因进行了详细的分析。除了事故调查报告的正文比较，还发现UBB 事故调查报告相比于“10·30”事故调查报告还有封面、目录、附录。并且Accident/Illness Investigations Procedures 规定事故调查报告必须有封面，封面颜色按照事故等级来划分，封面上给出事故的编号、事故发生单位、事故调查者等信息；伤亡事故调查报告必须列出目录，方便以后的查阅和学习。

通过对中美2 起事故调查报告的结构进行对比，发现2 个报告的编写都是符合各自国家的法律规定的，美国事故调查报告中没有责任追究的问题，物理因素分析部分所占篇幅多，中国的事故调查报告偏向于责任追究，事故的深层原因分析不明确，美国的事故调查报告结构形式值得借鉴。

2.3 报告中事故原因部分的对比

通过对事故调查报告结构分析看出事故调查报告中原因分析部分存在明显问题，并且事故原因分析是提出改正措施、进行事故学习、预防事故的关键一步，因此对两国事故调查报告中事故原因分析做具体对比研究。UBB 事故调查报告原因及解释见表2。

表2 UBB 事故调查报告原因及解释Table 2 Causes and explanation in UBB accident investigation report

中国关于事故调查原因分析GB 6442—86 中第3.2 条给出了分类，分为直接原因和间接原因。关于该标准中事故原因分类，傅贵在文献[13]进行了详细的解析，不做讨论。美国Accident/Illness Investigations Procedures 中将原因分析分为4 部分：直接原因、间接原因、根本原因和改正措施。UBB 事故调查报告中第8 部分（physical causes of the accident）和第9 部分（other PCC plans）对瓦斯积聚和火源的产生原因进行了详细的分析，与“10·30”事故调查报告中“事故直接原因”部分内容较为接近；UBB 调查报告中第10 部分（root cause analysis）介绍了根本原因、促成原因和改正措施3 个方面UBB 事故调查报告原因及解释情况。UBB 事故调查报告中概要部分（executive summary）将事故原因分为物理因素和管理因素，“10·30”事故调查报告中明确给出了直接原因，结合GB 6442—86 分析认为“有关责任单位存在主要问题”是间接原因的分析，“10·30”事故调查报告原因及解释情况见表3。

表3 “10·30”事故调查报告原因及解释Table 3 Causes and explanation in“10·30”accident investigation report

UBB 事故调查报告中原因分析的角度从发生事故企业的角度出发，而且给出的事故原因具体清晰；“10·30”的事故调查报告中事故原因分析从政府部门角度出发，不止分析发生事故企业的问题，而且对有关责任单位（包括政府监管机构、中介机构的）的问题都加以分析，得出的事故原因全面宽泛。“10·30”的事故调查报告中事故原因笼统而宽泛，并不能提出针对性的改进意见或解决方案，可操作性差。虽然中美这2 起事故原因都是从2 方面来分析的，但是各个部分的原因分类还是不够细致，从事故学习角度来来看，不利于学习此次事故的经验，不利于事故预防，因此，事故调查报告的原因分析部分应该使用更加科学的原因分类方法，提升事故学习的效果。

3 结 语

通过对煤矿事故调查法律法规以及中美煤矿具体事故调查报告案例的对比研究，阐明中国和美国煤矿事故调查报告编写的异同。研究表明，美国的法规涵盖范围相比中国更全面、规范，我国需要出台相关规定使事故调查报告规范标准化；美国调查报告中不包含事故责任追究部分，物理因素分析部分较多，中国的调查报告仅明确给出直接原因，对深层原因未做分析；美国和中国事故调查报告原因分析所站角度不同；煤矿事故调查报告原因分析应该使用更为科学的原因归类方法，更为清晰揭露事故的深层次原因及原因之间的逻辑关系，有利于采取针对性措施，有效预防事故。