剑突下入路胸腔镜切除术与传统开胸胸腺切除术对重症肌无力患者血气及相关指标的影响

陈何伟 杨艳超 潘晓伟 潘祖林 陈艺匀

我院开展不同入路胸腺切除手术多年，积累了大量的病历资料。本研究主要通过对比剑突下入路胸腔镜与传统开胸胸腺切除术重症肌无力(MG)患者的麻醉资料，分析两种不同入路胸腺切除术对围术期MG患者血气及相关指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析石家庄市第一医院2015年1月至2018年12月行全胸腺切除术MG患者60例，ASAⅠ～Ⅲ级。60例患者中，经剑突下入路行胸腔镜胸腺切除术30例(J组)，其中男10例，女20例；年龄19～65岁，平均(39.7±17.1)岁；体重(64.1±11.50)kg，体重指数(BMI)17.0～24.0 kg/m2；身高(161.2±15.2)cm。临床分型(Osserman)：眼肌型1例，ⅡA型4例，ⅡB型18例，Ⅲ型3例，Ⅳ型4例。传统开胸胸腺切除术30例(K组)，其中男10例，女20例；年龄19～53岁，平均(37.0±17.0)岁；体重(63.5±12.43)kg，BMI 17.1～23.9 kg/m2；身高(162.0±15.0)cm。临床分型(Osserman)：眼肌型2例，ⅡA型2例，ⅡB型19例，Ⅲ型2例，Ⅳ型5例。2组患者性别比、年龄、体重、ASA分级、病理分型等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。排除MG伴有胸腺瘤>5 cm者。见表1。

表1 患者一般情况比较 n=30

1.2 麻醉诱导与维持 患者入室后建立静脉通道，术中常规监测动脉血压(BP)、体温(T)、心电图(ECG)、呼吸(RR)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)。麻醉诱导，咪达唑仑0.08 mg/kg，舒芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg。患者采用可视喉镜插入7.5号单腔加强气管导管，机控呼吸，调整呼吸参数，使PETCO2维持在35～45 mm Hg。全麻气管插管后，设定吸呼比(I∶E)1∶2，吸入氧浓度(FiO2)100%，氧流量为2 L/min。患者均行右锁骨下静脉穿刺置管，用于输液和CVP监测。常规桡动脉穿刺置管，用于术中监测动脉血压和血气分析。术中麻醉维持采用全凭静脉全麻，丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1持续泵注，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,恒速泵注，根据手术需要调节丙泊酚、瑞芬太尼用量，维持麻醉深度。手术结束后，患者均保留气管插管，呼吸囊手控呼吸，送患者回病房，上呼吸机维持呼吸，患者清醒、肌力、吞咽完全恢复后拔管。

1.3 观察指标 本研究观察指标分为3个时点，分别于全麻插管后、通气5 min(T1)、通气30 min(T2)、通气60 min(T3)、关胸后即刻(T4)抽取动脉血进行血气分析，计算肺内分流率(Qs/Qt)，同时监测记录气道峰压(Pmax)并根据公式计算肺动态顺应性(Cdyn)。注：Qs/Qt= (PA-aDO2×0.0331)/[PA-aDO2×0.0331+(CaO2-CvO2)]。CaO2为动脉血氧含量；CvO2为混合静脉血氧含量；Cdyn =VT/(Pmax-PEEP)。

2 结果

2.1 2组各时点动脉血气值变化 T1、T4时点J组与K组比较，pH值、PaO2、PCO2、BE值差异无统计学意义(P>0.05)；T2、T3时点，J组与K组比较，pH值、PaO2、BE值明显降低，PCO2明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别pH值PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)BE(mmol/L)K组 T17.41±0.05460±4837.9±2.81.4±1.4 T27.42±0.04450±4936.9±3.01.3±1.4 T37.42±0.03455±4736.3±3.11.3±1.3 T47.40±0.05459±4937.8±2.81.3±1.4J组 T17.41±0.04450±4937.4±2.71.4±1.5 T27.37±0.04*371±47*41.5±2.9*-0.8±1.2* T37.36±0.04*369±48*42.0±3.0*-0.7±1.3* T47.40±0.04450±4837.5±2.71.3±1.5

注：与K组比较，*P<0.05

2.2 2组各时点Qs/Qt的变化 T1、T4时点，J组与K组比较，Qs/Qt差异无统计学意义(P>0.05);T2、T3时点，J组与K组比较，Qs/Qt显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 2组各时点气道压、肺动态顺应性的变化 T1、T4时点，J组与K组比较，Pmax、Cdyn差异无统计学意义(P>0.05)；T2、T3时点，J组与K组比较，Pmax显著增高，Cdyn明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别Qs/QtK组 T19.7±5.2 T210.0±5.3 T310.1±5.5 T49.8±5.2J组 T19.5±5.0 T216.3±5.7* T316.3±5.6* T49.6±5.0

注：与K组比较，*P<0.05

组别Pmax (cm H2O)Cdyn(ml/cm H2O)K组 T115.3±2.727.5±2.9 T215.1±2.227.7±3.5 T315.5±3.028.3±3.6 T415.4±2.627.6±2.8J组 T115.1±2.527.8±2.6 T220.0±2.7*20.6±3.8* T322.5±3.5*19.8±3.5* T415.2±2.427.9±2.5

注：与K组比较，*P<0.05

3 讨论

以胸腺切除为主的综合治疗已成为治疗MG的主要治疗措施[1]。传统开胸手术采用胸骨正中劈开行胸腺扩大切除，具有操作方便，显露好，便于清扫胸腺组织及纵膈脂肪等优点[2]。经剑突下胸腔镜胸腺扩大切除术是一种全新的手术入路，手术采用平卧位，麻醉不需要插双腔气管导管，无需单肺通气。与传统正中开胸切除胸腺手术相比，胸腔镜具有手术创伤小、术后恢复快的优势[3]。对患者的免疫功能影响更小[4]。胸腺增生、胸腺囊肿、直径<5 cm的胸腺瘤比较适合该术式[5]。但是此种术式需要建立CO2人工气胸，CO2人工气胸对血气及相关指标会产生一定影响。

本研究主要围绕两种不同胸腺切除术式对MG患者血气及相关指标的影响来开展对比分析。动脉血气不受患者主观意识的影响，指标可定量，能真实反映患者的生理情况[6]。动脉血气监测指标中，pH值反映血液酸碱度。PaCO2主要用来评估肺泡通气量，常反映通气效率。PaO2是肺泡氧分压的函数，反映了由肺泡扩散至肺毛细血管的有效性[7]。在纯氧通气条件下，TLV期间PaO2>450 mm Hg表示肺处于正常氧合状态[8]。本研究结果显示T2、T3时点，与传统开胸胸腺切除术相比，剑突下入路组pH值、PaO2、BE值明显降低，PaCO2、Qs/Qt明显升高。剑突下入路组PaCO2升高，一是胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降，更主要的是CO2通过胸膜快速吸收有关[9]。CO2气体大量吸收导致PaCO2升高，pH值下降[10]。pH值一般随PaCO2上升而相应的降低，PaCO2每增加10 mm Hg，pH值下降约0.08[11]。BE指标的降低与体内酸性物质增多有关[12]。血液酸化消耗碱储备，使BE(B)数值变小。剑突下入路组PaO2降低，是因为随着肺内分流的增加，动脉氧分压出现进行性降低。但PaO2均在正常范围内。

Qs/Qt是反映肺内分流的指标，肺功能性分流是由于通气/血流比例失调所致[13]。肺内分流的总体效应是降低动脉血氧含量。剑突下入路组Qs/Qt升高明显，因为CO2人工气胸后，肺、胸壁顺应减少，通气/血流比值降低，导致肺内分流增加[14]。同时CO2人工气胸会压缩肺容积[15]，加重了手术患者肺不张的程度，使气胸期间Qs/Qt较术前升高[16]。有实验通过CT表明肺不张的形成与肺内分流增加有一定的相关性[17]。肺动态顺应性(Cdyn,L)是指有气体流动情况下的肺顺应性。主要反映了肺扩张的难易程度和肺组织的弹性能力。是呼吸力学监测的重要指标，主要取决于气道阻力[18]。剑突下入路组T2、T3时点Pmax有增高，Cody有一定下降，主要是由于胸腔内正压导致气道压升高[19]，同时胸廓活动和肺膨胀受限，造成肺顺应性明显下降。

综上所述，传统开胸胸腺切除术和剑突下入路胸腔镜胸腺切除术对患者血气、肺内分流率、气道峰压、肺动态顺应性均会产生一定的影响，与传统开胸胸腺切除术相比，剑突下入路胸腔镜胸腺切除术对患者血气、肺内分流率、气道峰压、肺动态顺应性的影响较大，围麻醉期注意观察处理。