急性冠状动脉综合征并上消化道出血的影响因素分析

田苗 范亚林 王梅英 侯云生

心血管疾病是我国死亡率最高的疾病之一，而急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是其中最为严重的类型，是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成导致的心脏急性缺血综合征。随着人们生活节奏加快，我国高血压、高血糖、高血脂等三高人群不断增加，加速冠状动脉血管粥样硬化相关疾病的发生，使 ACS 治疗与预防再复发极为重要。ACS发病率与病死率均较高，研究显示ACS的院内30 d大出血发生率为3.0%～8.3%[1]。经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)可通过重新开放狭窄甚至闭塞的冠脉管腔，改善心肌血流灌注，近年来在ACS的临床治疗中得到了广泛应用，PCI可以显著降低ACS患者发生不良心血管事件的概率,ACS 患者治疗后并发出血的概率为1%～14%，且出血发生与心肌梗死、脑卒中、非计划血运重建甚至病死等不良结局均有密切联系[2,3]。随着PCI的广泛开展及抗血小板药物和抗凝剂的大量应用,ACS患者治疗后出血的发生风险不断上升，严重影响患者预后质量[4]。上消化道出血是常规治疗以及PCI术后患者常见的出血来源，占比达16.6%，直接威胁患者生命健康，导致死亡率升高，且目前关于此类特定人群的数据较少[5,6]。本研究旨在分析ACS合并上消化道出血的影响因素，寻求临床治疗及预防出血的平衡点，以提高ACS患者的治疗效果，同时为心血管疾病的治疗以及消化道出血的预防干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2018年12月我院收治的ACS患者810例，其中男363例，女447例；年龄35～91岁，平均年龄(56.95±9.03)岁。按照是否合并上消化道出血分为出血组39例和未出血组771例。出血组：男16例，女23例；年龄35～88岁，平均年龄(56.73±9.07)岁。未出血组：男347例，女424例；年龄35～91岁，平均年龄(61.28±7.05)岁。参照中国医师协会急诊医师分会制定的急性冠脉综合征诊疗指南确诊ACS[7]：(1)心电图2个或以上相邻导联ST段下移≥0.1 mV；(2)可见典型急性心肌梗死心电图演变；(3)心肌损伤标志物上升；(4)冠脉造影结果示至少1支主要血管管腔狭窄程度≥75%。符合上述任意1条标准即可确诊。上消化道出血标准：ACS患者住院治疗期间出现呕血、柏油样便、血便或或便隐血试验阳性等症状或体征，且符合中华内科杂志等制定的急性非静脉曲张性上消化道出血诊断标准[8]。排除标准：(1)信息不完整者；(2)严重肝、肾功能不全；(3)合并严重感染、恶性肿瘤及血液系统疾病；(4)入院时死亡的患者。

1.2 方法 分析2组患者的一般情况和基线特征，其中一般资料主要包括年龄、性别、既往病史、药物治疗史、吸烟史、ST段、体重指数(body mass index，BMI)、收缩压、舒张压、血红蛋白以及入院后出现各种并发症等，其中既往病史主要包括高血压病史、糖尿病病史、消化道溃疡史以及心力衰竭史，药物治疗主要为阿司匹林、GPⅡb/Ⅲ受体拮抗剂以及低分子肝素使用情况。并发症主要包括心力衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭、败血症等。BMI=体重(kg)/身高2(m2)[9,10]。

2 结果

2.1 出血事件发生情况 810例ACS患者中，共有39例合并上消化道出血，出血发生率为4.81%。

2.2 2组一般情况和基线特征比较 2组性别比、BMI、吸烟、ST段、心肌梗死史、服用阿司匹林以及低分子肝素使用情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，而年龄、血红蛋白、收缩压、舒张压、高血压病史、糖尿病史、消化道溃疡史、心力衰竭史、GPⅡb/Ⅲ受体拮抗剂使用差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般情况和基线特征比较

2.3 ACS患者并发症比较 对ACS 患者住院期间并发症进行比较可知，出现心力衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭、败血症等并发症，出血组发生率显著高于未出血组，差异有统计学意义(P<0.05)；总病死率方面发生上消化道出血者高于未发生上消化道出血者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 ACS患者并发症比较 例(%)

2.4 ACS合并上消化道出血的多因素Logistic回归分析 以是否合并上消化道出血为因变量，年龄、血红蛋白、收缩压、舒张压、高血压史、糖尿病史、消化道溃疡史、心力衰竭史、GPⅡb/Ⅲ受体拮抗剂使用与否作为自变量进行Logistic回归分析。结果显示，年龄≥60岁、血红蛋白降低、收缩压降低、舒张压降低、高血压史、糖尿病史、消化道溃疡史、心力衰竭史、GPⅡb/Ⅲ受体拮抗剂使用均为ACS合并上消化道出血的危险因素(P<0.05)。见表3、4。

表3 Logistic回归分析变量赋值

表4 ACS合并上消化道出血相关因素的Logistic回归分析

3 讨论

《中国心血管病报告2018》显示，中国心血管病患病率与死亡率仍处于上升阶段，推算心血管病现患人数2.9亿。心血管病死亡率仍居首位，高于肿瘤及其他疾病。 2016年农村心血管病死亡率为309.33/10万，城市心血管病死亡率为265.11/10万[11]。另约有3 000万左右的患者处于心血管亚健康水平并每年平均有300万患者死于心血管疾病[11]。同时心脑血管病住院费用也在快速增加,中国心血管病负担日渐加重,已成为重大的公共卫生问题,形式不容乐观。

ACS是较为严重的冠心病，也是目前临床上经济负担最为严重的心血管疾病[12]。有报道ACS患者合并出血的发生率为1%～14%，合并出血往往具有进展快、治疗矛盾以及后果严重的特点，常常与脑卒中、心肌梗死与死亡等密切相关[13]。最常见的出血为脏器出血、消化道出血以及颅内出血，可直接威胁患者生命。上消化道出血是ACS患者保守治疗以及PCI术后患者最常见的出血，加之抗血小板药物和抗凝剂的大量应用， 出血占比达16.6%，因而针对出血的发生，早期识别出血高危人群，可进一步实现出血预防。本研究ACS患者上消化道出血发生率为4.81%，与处于较高水平，对ACS合并上消化道出血的危险因素调查与分析有尤为重要的意义。

本研究发现，2组ACS患者年龄、血红蛋白、收缩压、舒张压、高血压病史、糖尿病史、消化道溃疡史、心力衰竭史、GPⅡb/Ⅲ受体拮抗剂使用差异有统计学意义。年龄≥60岁、血红蛋白降低、收缩压、舒张压降低、高血压史、糖尿病史、消化道溃疡史、心力衰竭史、GPⅡb/Ⅲ受体拮抗剂使用均为ACS合并上消化道出血的危险因素。本研究ACS患者男性与女性上消化道出血的发生率比较差异无统计学意义，与国内外许多调查结果[5,14,15]不同，但与一些调查[4，16]相同。2组BMI比较差异也无统计学意义(P>0.05)。与其他结果不同的原因可能是患者体质存在差异。老龄化加剧使抗血小板治疗引起的胃肠道出血和不良心血管事件日益增多，有研究结果显示年龄每增加10岁，患者出血的风险便上升1%[12]。由于老年人通常合并患有高血压、心脑血管疾病、呼吸系统疾病等，40%～66%的≥75岁的老人每天都在服用阿司匹林或其他抗血小板药物，抗血小板药物的使用增加了胃肠道出血的风险[17,18]。老年人血管硬化、循环功能减退、心功能下降等均会导致脏器代偿能力不良，胃黏膜保护能力减弱，增加消化道出血风险[4]。同时老年人发生动脉粥样硬化会造成胃黏膜血流量减少,抑制再生修复功能,各器官功能下降，肝肾功能也会下降使肝脏对药物的代谢功能降低，故各种药物的浓度在体内会上升，进而可增加消化道膜损伤及消化道出血的危险性[18]，均与本研究结果符合。血红蛋白降低发生上消化道出血风险与凝血、肝肾功能障碍导致药物浓度上升，贫血会使胃黏膜血流量减少相关[19]。具有高血压病史的患者，更容易引起动脉粥样硬化，动静脉的血流量减少，影响胃黏膜的再生修复功能，可增加消化道出血的风险性。糖尿病患者组织蛋白非酶糖化可引发血管弹性下降以及血管内皮细胞损伤，严重者发生凝血系统改变，增大上消化道出血的风险。既往有报道指出胃肠道出血由于其凝血功能障碍增加了上消化道出血的风险，出血风险增加1倍[20]。消化道溃疡或出血病史、联合抗血小板治疗或抗凝治疗等是消化道出血的高危因素[21,22]。有研究指出非 ST 段抬高型心肌梗死患者病情往往较重，因此接受更大剂量溶栓、抗凝以及抗血小板药物治疗，药物对患者凝血功能的影响可导致上消化道出血的风险增加[4]。但本研究未发现出血与ST段与心肌梗死史的关系。心力衰竭患者处于血容量减少、心肌耗氧量增加状态，血管长期受损，出血不易终止，上消化道出血发生风险较高[23]。GPⅡb/Ⅲ受体拮抗剂具有抗血小板的功效，其使用可激化ACS患者出血的倾向，出血风险上升2倍[13]，是出血发生的独立危险因素。研究发现连续治疗的ACS使用阿司匹林、氯吡格雷和肝素发生上消化道出血的发生率为2.7%[5],抗血小板药物和抗凝剂的使用增加了出血的风险，本研究未发现阿司匹林和肝素的使用史是ACS患者发生上消化道出血的风险因素。ACS患者一旦出现上消化道出血症状，会使其总病死率明显增加[15]，因此发现其危险因素及早预防尤为重要。

本研究发现，出现心力衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭、败血症等并发症，上消化道出血的发生率显著高于未发生该类并发症的患者，差异有统计学意义(P<0.05)，总病死率发生上消化道出血者都高于未发生上消化道出血者，差异有统计学意义(P<0.05)。冠心病患者的危险因子越多，出血发生的概率越大[24]；肾功能衰竭使肌酐清除率降低，加剧了上消化道出血的风险；呼吸衰竭会通过引发肺动脉小血管收缩增加肺循环阻力，导致肺动脉高压并增加右心负担，最终引起右心功能不全，消化道黏膜充血水肿及糜烂渗血；合并患有败血症免疫力低下，血液指标异常进一步增加上消化道出血的风险[15]。对于ACS患者及时发现并控制并发症可减少发生上消化道出血的概率，改善临床预后。

综上所述，年龄≥60岁、血红蛋白降低、收缩压降低、舒张压降低、高血压史、糖尿病史、消化道溃疡史、心力衰竭史、GPⅡb/Ⅲ受体拮抗剂使用为ACS合并上消化道出血的危险因素，因而在临床中应当采集患者详细的临床信息，包括年龄、性别、实验室指标、既往病史等资料，根据一般情况和临床特征评估ACS患者上消化道出血的风险并及时调整治疗方法，对于高危群体更应关注，识别出能引起出血的高危人群，给予上消化道出血的预防用药，控制GPⅡb/Ⅲ受体拮抗剂的使用，建议选择低分子肝素等不良反应相对较少的药物并严格控制剂量，对于老年患者以及肾功能受损者应当进一步减少抗凝药物的使用量，严格监控患者状态，以防并发症的发生。对于既往患有消化道溃疡的患者，应当使用黏膜保护剂。总之，实现早预防、早发现、降低上消化道出血的发生率。