CO2 激光切除声带良、恶性肿瘤术后客观嗓音声学分析比较

徐艳 杨见明 王向明

随着咽喉学科发展，人们对嗓音越来越重视， 传统的喉部开放式手术造成解剖结构的损伤，对术后生活质量产生较大影响。CO2激光治疗早期喉癌，其保留喉功能的优势得到国内外学者的认同[1，2]，但对于治疗声带良性病变，如声带息肉、声带白斑等存在一定争议。由于CO2激光热效应的作用机理，有部分学者认为其热损伤可能影响正常声带上皮的恢复，但张焱和毛永刚等[3，4]研究提出低功率激光切除声带良性病变，远期组织修复结果与喉显微手术相似。

目前文献多将喉显微手术和CO2激光手术治疗同一种声带病变，术后客观嗓音声学指标进行对比；而对于同样进行CO2激光手术的声带良恶性病变，术后的客观嗓音分析对比较少。

本研究选取34 例声带良恶性肿瘤行CO2激光手术，根据术后频闪喉镜下声带黏膜波、客观嗓音声学分析等指标，评价不同病理类型的声带病变嗓音恢复情况，现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

选取我院2015～2019 年收治的34 例声带良恶性肿瘤患者，均行支撑喉镜下CO2激光切除术，其中男性33 例，女性1 例，年龄38～75 岁，中位年龄58 岁，根据术后病理证实恶性病变者21 例,良性病变者13 例；所有患者均因“声嘶”就诊，颈部未触及肿大淋巴结，影像学未见局部及远处转移。另外选取15 例发音正常，电子喉镜检查正常的健康成年人群作为对照，声带病变患者和健康人群的基本资料差异无统计学意义，具有可比性，见表1、图1-4。

表1 声带病变类型

图1 声带息肉

图2 声带白斑

图3 重度不典型增生

图4 喉癌（TINOMO）

2 手术方法

所有患者经口气管插管（管内径比正常插管小1 号），支撑喉镜下充分暴露声带病灶，插管气囊内注射生理盐水，湿棉片放置声门下保护气囊，耦合CO2激光机（Smart Xide2 多波长激光）和手术显微镜（LEICA F40），设置激光功率（良性病变1～3W，恶性病变3～8W），光斑直径约0.2mm。其中良性病变采用间断、脉冲式模式，切除范围多为上皮层及固有层浅层，术前明确恶性或术中冰冻证实恶性病变者，多采用连续输出模式，切除部分声带肌至多点切缘阴性，安全缘一般2mm 左右，如室带阻挡术野，可切除部分室带便于暴露。手术时间较长者可送至AICU 观察，避免声门区水肿造成拔管后呼吸困难，术后酌情使用抗生素及激素，术后6 小时即可半流质饮食，3 天左右出院。

3 嗓音声学检测方法

采用频闪喉镜（德国XION 公司）观察声带黏膜波，声音分析软件（DiVAS 声音分析模块）于术前、术后1 周、术后1 月、术后3 月记录基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）数值。方法：在噪声小于45dB 环境中，患者坐位，佩戴麦克风，与口唇距离约30cm,发元音“a”，持续3～5S，重复3 次，选取稳定段1S 进行分析。

4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 软件进行，计数资料比较采用方差检验，计量资料比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1 并发症及复发情况

术中1 例患者出现麻醉气囊破裂，紧急拔除插管，行纤支镜检查，无明显气管烧灼伤，术后无明显胸痛、咳嗽症状。随访3 月～1 年，2 例出现前联合粘连，良恶性病变者各有1 例复发，良性病变者再次行激光手术治疗，恶性病变者建议再次手术，患者放弃手术，要求放疗。

2 频闪喉镜黏膜波恢复情况

良性病变组术后1 周改善，术后1 月、术后3月基本正常。恶性病变组术后1 周黏膜波与术前略减弱或大致相仿，术后1 月改善，术后3 月明显改善，但较正常人群形态仍减弱。

3 客观嗓音声学分析

两组患者术前jitter、shimmer 值均高于正常对照组，良性病变患者术后1 周、1 月客观嗓音声学指标较术前下降，但仍高于正常健康人群，差异有统计学意义（P＜0.01），术后3 月基本达到正常健康水平，差异无统计学意义（P＞0.05）。恶性病变患者术后1 周客观嗓音声学指标高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），术后1 周、1 月、3 月数值逐渐降低，但均高于良性病变者，差异有统计学意义（P＜0.01）。以上结果说明CO2激光治疗良恶性病变远期术后嗓音恢复较术前相比均取得较好疗效，但良性病变者优于恶性病变，良性病变者基本恢复正常健康人群水平，恶性病变者术后3 月仍低于健康人群，需术后长期随访，见表2。

表2 两组患者术前、术后嗓音客观分析评估比较（±s）

表2 两组患者术前、术后嗓音客观分析评估比较（±s）

注：P1 良性病变与正常健康人群比较；P2 良性病变与恶性病变患者比较；*恶性病变术后1 周与术前比较（P＜0.05）。

评估时间 基频微扰jitter（%） 振幅微扰shimmer（%）术前 术后1 周 术后1 月 术后3 月 术前 术后1 周 术后1 月 术后3 月正常健康人群 0.80±0.03良性病变 4.27±0.67 3.42±0.70 1.70±0.17 0.87±0.03恶性病变 4.74±0.74 4.91±0.83* 3.60±0.81 2.18±0.51 2.03±0.12 6.33±0.87 5.27±0.94 3.33±0.51 2.30±0.16 6.58±1.20 6.93±1.20* 4.84±0.77 3.36±0.47 P1 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 P2 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

讨论

CO2激光手术适应证很广，支撑喉镜下能直接暴露的喉部良性病变、早期喉癌，甚至T3 声门型及声门上型恶性肿瘤均可用激光切除，因其精准度高，能保留较为满意的发音功能，具有广泛的应用前景。

嗓音声学分析是评估发声功能最常见的方法，以GRBAS、VHI 量表为代表的主观感知法和客观声学参数分析法最为重要。其中客观声学参数中基频、基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）最为常用。后两者数值越小，声带振动越稳定。本组健康人群jitter 参考数值在0.80±0.03%，jitter 与年龄、性别、测量元音类型、发长元音时声带振动的起止相关，目前临床尚无jitter 是绝对正常参考值，一般认为小于1%。本组病例中，术后声带恶性病变患者jitter、shimmer 明显高于声带良性病变患者，说明声带良性病变患者术后嗓音恢复优于恶性者，可能由于良性病变者激光手术切除范围较浅，显微镜模式下能尽量避免声韧带、声带肌的损伤，有利于声门闭合；恶性病变组因切除范围更广，多数切除部分声带肌层甚至全层，大大影响了声带振动的稳定性，部分患者术后客观嗓音分析指标甚至不如术前。

王琦等[5]对CO2激光术后创面动态观察，将其恢复大致分为3 个阶段：水肿渗出期、肉芽增生期、稳定期。激光所产生的热能使细胞内蛋白变性坏死，形成上皮化基础，同时造成的热损伤也使创面延期。杨怀安等[6]通过动物实验也表明残留声带肌是声带新生的基础，切除范围越大，残留肌层越少，术后嗓音质量越差，客观声学参数数值越高。双羽等[7]通过临床随访也证明激光治疗早期声门型喉癌术后jitter、shimmer 随术后时间延长逐渐好转，且呈线性变化趋势，但总体仍差于良性病变。本组病例中13 例声带良性病变者术后仅切除上皮层，固有层及肌层基本保留，术后3 月良性病变组较正常对照组无显著差别，说明患者声带稳定性基本恢复正常。

部分学者根据声带新生程度，有不同结论。董周威等[8]认为声带息肉与早期声带癌的患者在声带振动方面的影响没有太大的差异，即在客观嗓音分析指标上无显著性差异。而薛海翔等[9]认为根据喉癌术后患者声带新生观察，由于癌变组织可能波及声带肌层，黏膜波动性受抑制，术后1 月开始形成创面肉芽组织，导致声门关闭不全，嗓音质量变差。术后3 月炎症反应及肉芽组织减少，嗓音逐渐恢复，但与正常人群嗓音特征差异仍有统计学意义。这与本组声带恶性病变术后嗓音学指标变化基本一致。术后1 月、3 月嗓音声学指标开始恢复，但仍低于健康人群，不同的是本组术后1 周恶性病变患者jitter、shimmer 值较术前反而升高。

除手术范围外，良恶性病变激光功率及模式不同也是影响嗓音恢复的因素。准确选择功率、聚焦面积、照射时间等参数减少热能对组织的损伤，术中声带创面湿化，去除碳化层，对术后嗓音声学恢复均有良好作用。Benninger[10]认为，采用低功率（1～3W）、超脉冲模式下，作用时间0.1s 的激光对治疗声带良性病变，早期对发声功能有轻度影响，但远期恢复无影响。因早期激光多采用连续波，热损伤较大，随着激光技术的发展和临床医师对激光熟练度的掌握，对周围正常组织的损伤大大降低。同时配合术后正确发声训练，避免用嗓过度，也有利于嗓音恢复。本组病例也客观证实CO2激光对于良性病变术后远期嗓音恢复无影响。

依据2000 年欧洲喉科学会制定的喉激光手术方式分类方案，肿瘤TNM 分期越高，范围越大，术后发生粘连几率越大[11]。郭明坤等[12]也证明声带粘连与病变部位、激光功率显著相关。本组恶性病变患者其中2 例术后出现前联合粘连及增生肉芽，术后频闪喉镜下黏膜波减弱，客观嗓音分析数值亦升高，比未粘连者更差。

综上，CO2激光切除声带良恶性肿瘤均取得良好疗效，同一病变、不同阶段其嗓音恢复情况不同。良性病变优于恶性病变，良性病变术后3 月基本恢复正常；恶性病变术后1 周不如术前，术后3 月较术前好转，但仍不能达到健康人群水平。