女性压力性尿失禁患者盆底肌训练健康教育的系统评价

高 燕 ，胡小懿 ，许方蕾

（1.同济大学医学院，上海 200092；2.上海市普陀区人民医院，上海 200060；3.同济大学附属同济医院，上海 200065）

尿失禁（urinary incontinence，UI）作为女性所面临的最普遍的健康问题之一，目前已成为世界性的医学与公共卫生问题。随着人口老龄化及人们对生活质量要求的不断提高，女性尿失禁越来越受到广泛关注。近年来的流行病学调查结果显示，成人女性尿失禁患病率为18.5%～57.5%，且发病率随着年龄的增长而增加［1］。在各种尿失禁类型中，压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）最为常见。国际尿控协会（International Continence Society，ICS）将 SUI定义为：患者在运动、打喷嚏或咳嗽等腹压突然增加的情况下，出现不自主的尿液溢出［2］。盆底肌训练（pelvic floor muscle training，PFMT）是女性SUI患者的一线疗法。有报道指出，女性压力性尿失禁患者长期坚持盆底肌训练的依从性为10%～70%不等［3］。持续进行盆底肌训练是缓解SUI症状、减少并发症，提高患者生活质量的关键因素。而医护人员专业的健康指导和监督对于提高患者盆底肌训练的依从性显得尤为重要。目前，关于健康教育改善尿失禁症状的研究较多，但健康教育的方案尚未统一。本研究采用系统评价方法，总结不同的健康教育方式和内容对成年女性压力性尿失禁患者盆底肌训练依从性的影响，旨在找出最佳的健康教育方案，以期为后续研究及临床健康宣教提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略检索中文及英文公开发表的随机对照研究。 以英文关键词 “urinary incontinence”“stress urinary incontinence” “health education” “education”“nursing” “pelvic floor muscle training” “adherence”“compliance” 检索 Cochrane Library、Joanna Briggs Institute Library、PubMed、Web of Science、Ovid 数据库及EBSCO数据库。以中文关键词“尿失禁”“压力性尿失禁”“健康教育”“健康指导”“健康宣教”“盆底肌训练”“盆底肌锻炼”“依从性”“遵医行为”检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、重庆维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）。检索时间均为2009年1月—2019年1月。采用自由词与主题词相结合，利用布尔逻辑算符、位置算符、截词符等将检索词进行组配，以达到全面检索的目的。经反复预检后确定最终检索式。必要时追溯纳入文献的参考文献。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①研究类型：截至2019年1月发表的随机对照试验研究，文种限中、英文，无论是否采用分配隐藏或盲法。②研究对象：符合ICS压力性尿失禁诊断标准；年龄≥18岁的女性；排除有严重心、脑、肝、肺、肾等重要器官功能障碍者及妊娠或产褥期患者。③干预措施：干预组采用压力性尿失禁相关健康教育，具体形式不限(可包括一对一宣教、集体授课、印发书面宣传手册、电话或上门随访、网络平台交流及组织患者相互交流等)；对照组进行常规护理和一般健康教育。④结局指标：包括盆底肌收缩力、压力性尿失禁临床疗效及症状缓解程度、盆底肌训练依从性、自我效能、生活质量等。

1.2.2 排除标准①未报道相关结局指标的文献；②未详细描述健康教育具体方案的文献；③重复发表的文献；④数据不完整，且通过联系原作者未获得原始数据的文献。

1.3 文献筛选与数据提取

1.3.1 文献筛选通过计算机检索联合阅读文献手动检索，最初检出文献688篇 （包括中文273篇、英文415篇）。将文献标题、关键词及摘要信息导入文献管理软件NoteExpress中，通过NoteExpress的文献查重功能，剔除重复文献85篇，之后通过阅读文题和摘要初步筛选出88篇文献并下载全文，经过全文阅读后最终筛选出8篇文献［5-12］。其中，中文文献3篇，英文文献5篇，共涉及1 008例患者。具体文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

1.3.2 数据提取由2名研究者分别阅读所获文献的标题和摘要，严格按照纳入和排除标准进行文献筛选，并在每个步骤结束后进行对比，若有异议，经两人协商或由第3名研究者仲裁。提取的资料包括以下3方面。①一般资料：标题、第一作者、发表时间、发表地区和文献来源；②试验设计的一般特征（如样本量、纳入标准、排除标准、干预措施及干预时间等）；③结局指标：盆底肌收缩力、压力性尿失禁临床疗效、症状缓解程度、压力性尿失禁知识掌握程度、盆底肌训练依从性、自我效能、生活质量等。由于检索到的各项研究异质性大(健康教育开展形式、内容、时间差异较大，且结局指标测量方法不同)，不适合进行Meta分析，故采用定性描述的系统性分析方法对上述提取信息进行描述和综合。

1.4 文献质量评价按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心的评价标准［4］对文献质量进行评价，评价内容包括13个方面。评价者需对每个项目做出 “是”“否”“不清楚”或“不适用”的判断，决定该研究是否纳入或排除。完全满足相关标准的文献质量判定为A级，表示发生偏倚的可能性小；部分满足相关标准则为B级，提示发生偏倚的可能性为中度；完全不满足为C级，提示发生偏倚的可能性较大。本研究由2名研究者根据上述标准对每篇文献的质量进行评价，如有争议，再请第3名研究者进行评价，最后一起决定是否纳入。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况经数据提取分析，8篇纳入文献的基本情况详见表1。

2.2 纳入文献的基本特征纳入的8篇文献均为随机对照研究，且研究对象为符合国际尿控协会（ICS）压力性尿失禁诊断标准的成年女性。文献发表国家涉及中国（4 篇）、巴西（2 篇）、瑞典（1 篇）和加拿大（1 篇）。8篇文献所纳入的患者来源于住院部、门诊及社区，共1 008例，其中干预组503例，对照组505例。

表1 纳入文献的基本情况

2.3 纳入文献的质量评价纳入的8篇随机对照试验研究中，文献质量评价为A级的3篇、B级5篇，详见表2。3项研究［10-12］的随机分组方法描述不明确，4项研究［5,7-9］明确表示对研究对象实施了盲法，并采取了分配隐藏，3项研究［5,7-8］对干预者实施了盲法。在结果数据完整性方面，5项研究［6,9-12］均有数据缺失，其中3项研究［5，7-8］采用了意向性分析或对干预组和对照组的均衡性进行了分析，缺失数据造成的偏倚较小。

2.4 女性压力性尿失禁健康教育方案的内容综合文献［5-12］可见，尿失禁健康教育的内容包括压力性尿失禁疾病知识（尿失禁病因、危险因素、发病机制、盆底肌解剖等），生活方式干预（饮食、饮水、减肥、避免危险因素等），盆底肌锻炼、膀胱训练及药物治疗相关知识，指导患者掌握盆底肌锻炼方法、了解注意事项及持之以恒锻炼的重要性等。其中，以指导患者正确进行盆底肌训练最为重要。

2.5 健康教育效果的评价方法盆底肌训练依从性评价指标包括两大类。一类是客观评价指标，包括：盆底肌收缩力、记录尿失禁频率的膀胱日记、盆底肌训练运动日记、1 h尿垫试验等。另一类是主观评价指标，包括：国际尿失禁问卷（ICIQ-SF）、生活质量量表（QOL）、尿失禁影响问卷简版（IIQ-7）、患者总体改善印象评分（PGCI）、国际尿失禁咨询委员会女性下尿路症状问卷（ICIQ-FLUTS）、尿失禁生活质量量表（I-QOL）及盆底肌锻炼自我效能量表（BPMSES）、尿失禁自我效能量表（GSE-UI）等。

3 讨论

根据文献分析结果，针对成年女性尿失禁患者的健康教育，尚存在以下几方面需注意的问题。

3.1 健康教育形式可结合患者实际情况而定临床实践指出，根据每例患者的需要为其量身定制盆底肌训练是必不可少的［13］。 Leong 等［5］通过为患者提供个性化的物理治疗计划，有效减少了其尿失禁的发生频率。个性化的盆底功能训练，需由物理治疗师或医师定期跟进患者疗效、更新培训频率，才能达到改善患者尿失禁症状的目的［14］。然而，财力和人力资源的不足阻碍了个体化盆底肌训练在许多国家的临床实施。而团体行为干预可以更好地分配可用资源［8］。两项随机对照研究［8，11］结果表明，团体治疗被证实可使参与者明确动机，增加患者的依从性和对症状的自我管理能力。但对于老年女性患者而言，目前相关研究尚未证明团体治疗较个体化盆底肌训练指导更有效或成本效益更好。因此，具体临床实践中可结合患者健康教育的接受程度制订相应的健康教育形式，并通过个性化指导来提高老年女性患者盆底肌训练的依从性。

3.2 互联网远程健康教育有待进一步完善通过互联网或智能手机实施的健康教育，可增加患者在医疗机构外获得医疗服务的机会，减轻患者后续随访的负担，并提高患者盆底肌训练的正确率及依从性。瑞典Umea大学开发了移动应用程序Tät®，重点介绍盆底肌肉训练以及有关压力性尿失禁和改善生活方式的信息，旨在提高患者盆底肌训练的可行性和有效性。Nystrom 和 Asklund 等学者［7，15］的研究均证实该项目能提高女性压力性尿失禁患者的治疗期望值。但该程序目前是否适用于中国还有待进一步研究探讨。中国学者贾静［12］团队开发了医院-社区-家庭失禁护理平台，对患者实施以微信平台为基础的延续护理干预，并为患者建立健康管理档案，提供长期的健康咨询。但该研究忽略了护理过程中盆底肌力改善情况、患者在不同时间点对疾病的认知评估、就诊费用等方面的因素，相关措施及结果仍有待进一步完善。

表2 8篇纳入文献的质量评价

3.3 相关健康教育方案尚缺乏理论指导目前，关于女性压力性尿失禁患者盆底肌训练依从性的研究，很少有基于理论指导构建的健康教育方案。在行为改变领域，往往需要理论指导和证据支持才能构建一套科学、可行和适用的干预方案［16］。 Mcclurg 等［17］学者强调，要提高患者盆底肌训练的依从性，就必须基于理论指导来制订改变行为的干预措施。2011年第41届ICS召开的 “改善盆底肌训练依从性策略：从理论到实践”科学研讨会上，曾提出六大心理社会模型/理论，包括健康信念模型（health belief model，HBM）［18］、计划行为理论（theory of planned behavior，TPB）［19］、社会认知理论（social cognition theory，SCT）［20］、 转换理论模型（transtheoretical model，TTM）［21］、 自我管理模型（self-regulatory model，SRM）［22］和卫生行动方法（health action process approach，HAPA）［23］，为今后开展相关研究提供了理论指导。

3.4 盆底肌训练监督持续时间还有待探讨有研究［24］对女性压力性尿失禁患者进行了长期随访,结果显示，随着时间的推移，患者的盆底肌训练依从性有所降低。英国国家卫生和临床医疗优选研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）［25］建议，为期12周的盆底肌训练监督课程适用于所有压力性尿失禁患者（A级证据）。在盆底肌训练干预活动停止后，患者若不继续进行盆底肌训练、盆底肌的预收缩或协同收缩未达到自动水平，任何形式的健康教育效果都会随着时间的推移而减弱。一般来说，盆底肌肌肉力量比盆底肌收缩强度的损失速度要慢。而大多数患者盆底肌收缩强度在停止训练后的12～31周开始减弱［26］。有研究表明，盆底肌训练停止后，盆底肌肌肉力量每周损失5%～10%；且与年轻患者（20～30岁）相比，老年（65～75岁）压力性尿失禁女性患者的肌力损失更加严重［8］。为了保持盆底肌的力量和收缩强度，盆底肌训练强度应保持不变，但训练量和频率可降低。Alewijnse等［23］建议大多数女性在健康教育计划停止后的1年内需接受4～6次盆底肌训练培训，以提高患者盆底肌训练的依从性，维持有效的盆底肌训练效果。目前，对于盆底肌训练监督持续时间及其远期效果，均有待高证据等级的研究支持和大样本的随访。

4 小结

由于此次文献分析纳入的研究在样本和方法学上存在异质性，健康教育持续时间变异大，健康教育形式与内容不同，结局评价指标也存在一定差异，故仅对文献做了描述性分析的系统评价。另外，在文献检索方面，由于语种仅限于中英文文献，可能存在文献检索不全而导致的发表偏倚。分析结果表明，健康教育能提高女性压力性尿失禁患者的疾病相关知识，改善其漏尿症状及生活质量，但相关研究均缺乏相应的理论指导。在患者盆底肌训练指导方面，针对不同年龄和认知程度的人群，还需进一步基于证据指南和最佳证据选择合适的健康教育形式、内容和评价指标，探讨适合于国内各类人群的健康教育方案，为临床护理实践提供参考。