针刀结合三维定位平衡整脊手法治疗颈性眩晕的疗效及对患者椎动脉血流动力学的影响*

胡沛铎，马军虎，沈明球△

(1.新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000;2.新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054)

颈性眩晕是指颈部病变所致椎动脉供血不足造成的以眩晕为主要表现的综合症候群，常伴头痛、颈肩痛、恶心呕吐等症状，严重影响患者日常生活及工作。有关研究认为，多因素引起的椎动脉血流动力学改变与颈性眩晕息息相关[1]。目前中医对该病的治疗有中药、针刀、手法、针灸等方式。针刀作为新兴微创疗法，通过恢复颈椎稳定性达到治疗目的。手法治疗有助于舒缓周围血管、神经压迫，在颈椎、脊柱等疾病中应用广泛[2]。但目前关于两种方式结合治疗颈性眩晕效果还有待进一步明确。本院创新的将针刀和三维定位平衡整脊手法结合起来运用于颈性眩晕的治疗中，取得了良好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月—2018年11月本院诊治的颈性眩晕患者98例。按随机数表法分两组，均49例。研究组男21例，女28例；年龄21～65岁，平均年龄(49.27±7.85)岁；病程9天～41个月，平均病程(18.61±3.23)个月。对照组男18例，女31例；年龄20～63岁，平均年龄(48.65±7.76)岁；病程5天～39个月，平均病程(17.84±3.15)个月。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

西医诊断参照《眩晕诊治专家共识》[3]有关标准；中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[4]：目眩头晕，视物不定、眼花，头颈项痛，面目苍白，恶心呕吐。

1.3 入选标准

1.3.1 纳入标准 符合颈性眩晕诊断标准；年龄20～65岁；治疗依从性良好；患者签署知情同意。

1.3.2 排除标准 严重心、肝、肾等脏器功能障碍；颈椎手术或外伤史；精神疾病；颈椎骨折、骨关节结核、肿瘤；高位脊髓压迫、椎管内有占位性病变；其他源性眩晕(脑源性、眼源性等)；感染性或传染性疾病者；中途退出治疗者。

1.4 治疗方法

研究组行针刀结合三维定位平衡整脊治疗。对照组行常规针刀松解治疗，基本操作及疗程同研究组。两组患者均连续治疗3个疗程后观察效果。

1.4.1 针刀疗法 ①体位：患者取俯卧低头位，下颌贴近前胸。②定点：根据症状、颈椎X线、MRI、CT等检查，取双侧第1、2颈椎横突处肌肉附着点、颈项部压痛点、背部压痛点及结节点为治疗点。③主要操作：标记治疗点，常规局部消毒，一手撑开治疗点并固定，另一手持0.6 mm×30 mm针刀刺入，进针深度0.5 cm；实施纵行疏通与横行剥离4～5下，指下感到结节/条索松解或针刀口有松动感后即可出针；出针后治疗点以棉签(蘸有2%碘伏)稍按压2～3 min，嘱患者术后24 h内避免针眼沾水。

1.5 观察指标

1.5.1 椎动脉血流动力学 治疗前后均采用TDS-9900型彩色多普勒超声仪(美国3F公司)检测左椎动脉(LVA)、右椎动脉(RVA)的收缩峰期血流速度(Vp)、舒张末期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)。

1.5.2 症状与功能评分 采用颈性眩晕症状与功能评估量表(ESCV)[5]进行评估，共5个维度：眩晕(16分)、头痛(2分)、颈肩痛(4分)、日常生活与工作(4分)、心理与社会适应(4分)，总分30分，评分越高示症状及功能状况越好。

1.5.3 临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》标准[6]：治愈：症状消失，ESCV评分改善率≥90%；显效：症状显著缓解，70%≤改善率<90%；有效：症状有所好转，30%≤改善率<70%；无效：症状无改变或加重，改善率<30%。总有效率=治愈率+显效率+有效率。改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(30分-治疗前评分)]×100%。

1.5.4 安全性评价 观察治疗过程不良反应情况。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组椎动脉血流动力学比较

治疗前两组双侧椎动脉血流动力学差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组血流动力学水平均提高，且研究组双侧椎动脉的Vp、Vd、Vm水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组椎动脉血流动力学比较

2.2 两组ESCV评分比较

治疗前两组ESCV评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组评分均提高，且研究组ESCV各项评分及总分均高于对照组，差异有统计学意(P<0.05)。见表2。

表2 两组ESCV评分比较分)

2.3 两组临床疗效比较

研究组治疗总有效率(97.96%)高于对照组(79.59%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较 [例(%)]

2.4 安全性评价

研究组发生胃肠道反应1例(2.04%)，对照组发生2例(4.08%)，均经对症处理好转，未影响治疗及效果；治疗期间无血、尿、肝肾功能等异常情况发生。

3 讨论

现代医学界对颈性眩晕发病学的研究有“神经刺激学说”“血流动力学改变与血管病变学说”等。但多数研究认为，颈椎病变引起的椎动脉受压可触及表面、周围神经，造成交感神经受刺激，致使供血不足，引起颈性眩晕症状[7-8]。且据文献报道，98%患者存在血流动力学异常表现，椎动脉供血不足是造成颈性眩晕的重要因素[9]。中医认为，颈性眩晕主要因肝肾不足、经脉不通、气虚血亏、髓海失养所致[10]。这与现代医学血流动力学理论不谋而合。该病类属中医“眩晕”等范畴，《素问》载：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝失调达，则气郁化火，风阳易动，扰于头目，故作眩晕。而脾胃虚弱、忧思劳倦、饮食不节，可致气血两虚、脏腑失养；加之外邪侵袭，可致气血内阻，经脉不通，气血不能上荣清窍，即发于眩晕。且肾主藏精生髓，脑为髓之海，肾精不足，则髓海失养，可致髓海不足。而《灵枢·海论》道：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒……”故作眩晕。因此，治疗应疏经通络，助气血运行，调衡机体内循环。

本研究的中医针刀疗法以机体“弓弦力学系统”理论为基础，颈椎以骨性结构(枕骨等)为“弓”，软组织连接骨性结构则构成“弦”，成之为弓弦系统。鉴于“弓弦”相连部位组成颈椎各应力集中点，软组织骨附着点则是遭受损伤的重要部位[11]。故针刀治疗点主选双侧第1、2颈椎横突处肌肉附着点、颈项部压痛点、背部压痛点及结节点。加之针刀主要切割浅层肌筋膜等，故进针深度保持0.5 cm，避免组织受损。通过浅在肌肉附着点、肌筋膜的松解，有助于缓解组织压力，减少肌痉挛，起到通则不痛的效果。针刀不仅具备针灸效用，刺激穴位，助气血通畅，调衡局部阴阳；而且可发挥外科“刀”的功能，松解粘连，缓解压迫。已有研究表明，针刀能够改善病变组织血供，消解局部水肿、充血及无菌性炎症，利于组织功能恢复[12]。这也为三维定位平衡整脊提供了较好条件。

三维定位平衡整脊手法中，三维概念出于古老系统解剖学，整脊医师行手法前，须细看X光片、CT或MRI，从多角度分析病灶，也即三维概念。而整脊手法较早为医家应用，清代《医宗金鉴》载：“脊梁骨……后被跌打损伤者，瘀聚凝结，若脊筋陇起……当先揉筋，令其和软；再按其骨，徐徐合缝，背膂始直。”本研究则整合三维定位平衡整脊手法，先通过定位推拿舒筋，松解颈项部、项背部软组织与周围肌肉，刺激载气血运行的经络，改善局部血液循环。整脊手法中，仰头牵抖法通过向上牵拉、抖动颈椎，可缓解颈项部肌肉紧张，纠正嵌顿小关节；仰头摇正法有助于恢复关节突关节的正常排列及颈椎各关节平衡；再加之俯卧冲压法可解除椎动脉刺激及周围交感神经压迫，恢复颈部脊柱生物力学正常，并实施“颈胸同治”，恢复颈椎、胸椎间平衡。该手法综合通过头部、颈椎、胸椎三维立体，颈椎软组织和骨结构之间的应力平衡(筋骨平衡)，进而“整体”整复达到治疗目的。传统骨伤学核心思想即强调“筋骨平衡”，三维定位平衡整脊体现了“筋骨并重”的治疗理念，旨于恢复颈椎生物力学特征及软组织功能[13]。且资料显示，只有达到“筋柔骨正、筋骨平衡”才可确保疗效，提高治愈率[14]。

本研究中，治疗后研究组双侧椎动脉的Vp、Vd、Vm水平以及临床症状与功能评分均高于对照组及治疗前；治疗总有效率(97.96%)高于对照组(79.59%)。提示针刀结合三维定位平衡整脊相比单用针刀更利于改善血流动力及症状、功能。分析在于：针刀结合整脊手法改善了颈椎应力平衡失调，使错缝的关节突关节、钩椎关节得以复位，减轻或解除了椎动脉遭受的压迫与牵拉，进而改善椎动脉血流动力，缓解颈肩痛、头晕头痛等不良症状，恢复颈椎功能。而单用针刀治疗若缺乏有效的后期调理易遭受潜在侵袭损害而影响疗效[15]。且资料显示，整脊手法对组织粘连、局部炎症无明显疗效[16]。故二者联合利于优势互补，阻止“颈椎弓弦力学系统失调→颈部软组织损伤→颈部肌肉僵硬→压迫血管及神经→颈性眩晕”的恶性循环，提高治疗效果。且本研究显示，两组治疗期间均无影响效果的严重不良反应产生。提示安全性较好。经分析与二者操作手法相对温和、患者耐受性较好有关。

综上所述，针刀结合三维定位平衡整脊手法治疗颈性眩晕可显著改善椎动脉血流动力学水平、临床症状及功能，提高治疗效果，并具有较高安全性，值得临床应用。但鉴于本研究样本量限制、观察时间短，仍有待行进一步大样本、长期随访的研究检验。