面向处方点评工作的“纠错性点评”及案例探讨

陈菲菲，钟映琼，赵建彬

(1 珠海高新技术产业开发区人民医院(广东省第二人民医院珠海医院)，珠海 519000；2 珠海市中西医结合医院，珠海 519020)

处方点评为药师参与临床合理用药提供了新的机遇，同时也赋予药师一种新的责任，对药师的专业素质提出了更高的要求。不同级别医院药师对处方点评结果的差异较大，不一致的根本原因在于点评标准的个体间差异，包括药师个人主观的理解认知以及医院客观的限制条件[1-2]。药师的专业素质已成为影响处方点评质量的重要因素[3]。如果说处方点评是对医师临床用药的“纠错”，那么“纠错性点评”就是对药师处方点评工作的“纠错”。为此，建立了初级药师点评→上级药师复核→质控部门审核→当事医师申诉的“纠错”机制。

在此“纠错”机制下，通常由临床药师定期对医师处方进行点评，并集中对疑似问题处方进行点评分析。常见不合理情况主要包括临床诊断不完整、联合用药不适宜、重复用药、适应证不适宜、溶媒不适宜、用法用量不适宜和给药途径不适宜等。与此同时，存在着若干例“疑似不合理”处方点评分析因点评依据不正确、不充分而无法成立。本文拟回顾性分析过去2年我院处方点评原始工作记录和反馈记录，从差错种类、发现环节和问题种类三方面进行“纠错性点评”，并就点评不成立(或不到位)且具有一定代表性的处方点评进行探讨，以期能引起广大药师关注，强化文献学习和知识更新，提高处方点评的工作质量。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2017年1月—2018年12月，《处方点评工作记录本》、《处方点评工作报表》、《不合理用药临床反馈工作记录》等原始工作资料，合计处方8600张。

1.2 方法

依据《中国药典》(2015年版)、《临床合理用药须知》(2015年版)、《中国国家处方集》、《临床诊疗指南》、《处方管理办法》及相应药品说明书等参考资料，对基本用药情况、用药指征、用法用量、用药禁忌、联合用药和点评结果等方面进行二次点评及分析汇总。

2 结果

8600张目标处方中，初次点评结果显示，有56张不合理处方，不合格率为0.65%，而二次点评结果显示53张不合理处方，不合格率0.62%。

2.1 差错种类

从处方总数上看，仅相差3张，但从具体处方上看，有10张处方的点评工作“将合理处方误判为不合理(即错判)”，而有7张处方的点评工作“将不合理处方误判为合理(即漏判)”，另有1张处方存在“少判”，即未能指出全部或者主要的不合理用药情况。故存在“差错”点评的处方数实际应为18张。

2.2 发现环节

从发现环节看，有12张处方的点评差错由上级药师复核时发现，其中有7张处方属于“将不合理处方误判为合理”的情况，占比66.7%；有5张点评差错由质控部门工作人员复核时发现，占比27.8%；另有1张是处方医师申诉得以纠正，占比5.6%。

2.3 点评内容

“纠错性点评”内容的分布情况见表1。

表1 “纠错性点评”内容的分布情况

3 “纠错性点评”典型案例分析

3.1 用药时机误判

案例一：患者，男，32岁，诊断为“指骨骨折”，住院期间患者诉右脚拇指肿痛发红，有痛风病史。查血尿酸589 μmol/L，管床医师考虑为痛风急性发作，并给予洛索洛芬钠片60 mg，bid，苯溴马隆片，50 mg，qd。

原处方点评：用药时机不合理。患者处于痛风性关节炎急性发作期，按照《原发性痛风诊治指南(草案)》[4]要求，痛风性关节炎急性发作期应暂缓使用降尿酸药物，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风。故应选择秋水仙碱、非甾体抗炎药、激素等药物控制炎症。

纠错性点评：根据《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》(2013年版)[5]，“痛风诊断确立，待急性症状缓解(≥2周)后开始降尿酸治疗，也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗”。因此，该患者同时服用洛索洛芬钠片和苯溴马隆片，不宜认定其“用药时机不合理”。

3.2 药物联用误判

案例二：患者，男，26岁，入院诊断为“骨盆粉碎性骨折”，术后第二天，体温最高达38.7 ℃，检验结果显示，降钙素原(PCT) 17.52 ng/ml；红细胞沉降率(ESR)>140 mm/h；C反应蛋白(CRP)>160 mg/L；血常规：白细胞(WBC) 20.7×109/L，其余正常。相关指标显示PCT、ESR、CRP、WBC明显增高，考虑存在感染可能，予调整抗生素，将头孢呋辛升级为头孢曲松钠抗感染治疗。另查离子四项，血钠132 mmol/L，血钙1.92 mmol/L，示低钠低钙，故同时给予乳酸钠林格注射液500 ml，qd。

原处方点评：该处方属于禁忌用药。按照国家药品不良反应监测中心2008年发布《药品不良反应信息通报(第14期)》[6]，头孢曲松要求“不能在短时间内(48 h内)使用含钙的药物。”乳酸钠林格注射液含氯化钙，应属于违反用药禁忌。

纠错性点评：按照说明书描述“除了新生儿，其他患者可进行本品和含钙输液的序贯给药。”故两药序贯用药，有合理性和证据支撑。从发布时间看，《药品不良反应信息通报(第14期)》是2008年发布的，而药品说明书现行版本是2016年修改的，即《药品不良反应信息通报(第14期)》发布在前，而说明书修改在后。从法律地位看，《药品不良反应信息通报》不作为医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据[7]；而药品说明书是具有法律效力的文件。故不宜简单套用出台时间更早、法律地位较低的文献否认合理性。

3.3 不合理用药的“少判”

案例三：患者，入院主诊断为“股骨骨折”。患者10年余高血压病史，平时血压控制欠佳。入院后血压180/140 mmHg，于心内科会诊，口服卡托普利片25 mg，厄贝沙坦片150 mg，硝苯地平片10 mg，1次/d。2 d后血压降为150/95 mmHg。术晨口服卡托普利片25 mg，厄贝沙坦片150 mg，硝苯地平片10 mg，进入手术室后行生命体征监测。全麻诱导后出现严重顽固性低血压，最低为70/40 mmHg，先后给予药物升压，循环趋于稳定。

原处方点评：卡托普利属于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，而厄贝沙坦属于血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，两者联用增加药物不良反应的发生率。故两药不宜联合使用。

纠错性点评：麻醉状态下交感神经系统受抑制，如同时合并低血容量并于术前持续使用ACEI，则调节血压的多种因素均被抑制，易发生顽固性低血压。因此，二级高血压(BP<180/110 mmHg)，危险性与一般患者相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。因此，该患者可单用硝苯地平，如血压控制欠佳，可加同样适用于术前血压控制的β受体阻滞剂。

3.4 超说明书用药的误判

案例四：患者，诊断为“糖尿病”，处方“溴隐亭片0.8 mg×qd，二甲双胍片0.85 g×qd”。

原处方点评：溴隐亭是一种特异性中枢多巴胺受体激动剂，主要用于治疗肢端肥大症和与催乳素相关的生殖系统功能异常。该处方诊断为糖尿病，与用药适应证不符。

纠错性点评：溴隐亭作为一种作用于中枢神经系统的药物，其可通过改善糖脂代谢、减轻胰岛素抵抗而发挥降糖作用。2013年，美国内分泌临床医师学会制定的糖尿病治疗路径中，首次把溴隐亭列入[8]。2014年广东省药学会发布《关于印发〈医疗机构超药品说明书用药管理专家共识〉的通知》[9]，将溴隐亭用于糖尿病的治疗收录其中。李娟等[10]认为，溴隐亭可有效控制2型糖尿病患者的血糖，总不良反应事件发生率及低血糖发生率与安慰剂相当。药品说明书作为具有法律作用的文书，是医师开具处方和药师审核处方的依据[11]。对于满足特定条件的超说明书用药，不宜简单判断为“不合理用药”。

4 总结与思考

4.1 现代医学理论的更新对处方点评的影响

现代医学知识的更新速度可能已远超我们的想象[12]，比如《我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识(2010年)》→《关于白内障围手术期预防感染措施规范化的专家建议(2013年)》→《我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识(2017年)》，更新周期3～4年/次；再比如注射用头孢曲松钠(罗氏芬)说明书，自2006年核准以来，已更新9次，更新周期不足2年/次。这提示我们，作为临床药师，需及时更新自身知识体系，保证知识的新鲜度，才能尽可能避免点评过程出现差错。

4.2 不同文献参考价值对处方点评结果的影响

临床治疗过程中，参考文献资料众多，比如《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(下简称《指导原则2015年版》)、国家药品不良反应监测中心发布《药品不良反应信息通报》、药品说明书、《临床诊疗指南》、专家共识等。一方面，强调《指导原则2015年版》与各类感染诊治指南、临床路径等关系如同法律上宪法与下位法的关系，后者应遵循前者规定，不能与前者相矛盾或冲突。另一方面，又补充《指导原则2015年版》仅为原则性的规定，具体部位或病原感染的诊疗，仍须依据相应感染诊治指南的指导[13]。遇到同一问题，文献建议并不一致甚至矛盾时，可能会让临床医师和药师无所适从。

4.3 辨证看待药品说明书对处方点评的影响

包括两个方面：① 说明书无适应证的临床用药。以案例四为例，溴隐亭用于糖尿病的治疗，当前美国FDA已批准该适应证，且国内亦有相关临床研究和专家共识的支持，故不宜简单否认其用药的合理性。② 说明书无禁忌证的临床用药。以案例三为例，ACEI和ARB均为一线降压用药，尽管当前相关说明书暂无术前停用等相关说明，但该“停药”事项已在理论依据、案例报道和专家共识获得较多的证据支持，而且在案例中亦发生顽固性低血压，成为又一佐证。药品说明书是处方点评的重点依据，但其亦有自身的局限性，故不应囿于说明书。