间歇性预激综合征与舒张晚期室早的鉴别诊断1例

桑晓峻 何佳

[摘要]间歇性预激综合征在临床中较为常见，但是其中表现为单个或三联律形式的在临床中较为少见。间歇性预激综合征在心电图中的表现为间歇性的存在及消失，PR间期有时缩短，有时正常。舒张晚期室性期前收缩（室早）在心电图中的表现为联律间期相对较长，形成宽大畸形的QRS波群，T波与主波方向相反。两者根据P-R间期的长短以及“δ”波和舒张晚期中“P”波形态变化进行鉴别。间歇性预激综合征很容易被误诊为舒张晚期室早，两者做出正确诊断将对患者后期临床治疗有重要的意义。

[关键词]间歇性预激综合征;舒张晚期室性期前收缩;鉴别诊断

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.077

舒张晚期室性期前收缩（室早）和间歇性预激综合征有很大的相似之处，在临床中交替性的预激综合征容易被误诊为室早二联律，快频率依赖性预激综合征有时与室性心动过速相似，这其中的相似特点例如：QRS波群宽大，并且表现出畸形状;其前端可见“δ”波或类“δ”波，P-R间期<0.12s，T波和QRS波群主波方向恰恰相反，这在诊断中具有较高的临床借鉴意义[1]。本文通过观察二者间的异同点，从而探索有效的诊断措施，以提高诊断的准确性。现报告|如下。

1病例资料

患者，女，年龄64岁，因患者于无明显诱因突发右侧肢体活动不利，伴有言语含糊不清，出现头痛、头晕，查头颅CT;脑部左侧基底节出血，收治入院，高血压多年，否认糖尿病、心脏病等病史。住院后查心电图，发现心电图图谱中出现宽窄两种QRS波群，窄的QRS波群P-R间期及QRS時限均在正常范围，而宽的QRS波群T波与主波方向相反，P-R间期为0.08s，并且出现每隔两个正常下传的QRS后出现一个宽大畸形的QRS波群。心率约为76次/min，宽大畸形的QRS波群起始部的P波与窄QRS波群起始部的P波形态一致。P-P间期始终基本固定，P-R间期比正常下传的P-R间期略短。该例患者心电图见图1。

2讨论

在临床中，间歇性预激综合征具有典型预激波形改变，因此在诊断过程中并不困难;可是如果受到一些外界因素干扰，会导致心电图中原有的预激波消失。此时，单从图形上来鉴别舒张晚期室早和间歇性预激综合征就显得非常艰难。但是通过压迫颈动脉窦、憋气等方式使预激波显现，从而使诊断更加明确。一般预激综合征以间歇性的形式出现，但是单个出现的案例很少。舒张晚期室早因为出现较晚，QRS波群与窦性P波部分有重叠，与间歇性预激综合征有相似之处[2]]，例如发生在旁道或旁道附近的期前收缩，这其中少部分旁道内包含P细胞，有一定的自律性。在以往的报道中指出起源于旁道的各种自律性异位激动;另外还有报道指出，RonP室早和RonT室早具有相似性，均可诱发室性心动过速，也可能引起患者出现心室颤动。目前在临床中间歇性预激综合征在正常人群中的检出率较低，一般在0.2%左右，不过预激综合征在发病时会合并多种心律失常，较常见的例如房室折返性心动过速、心房颤动等，在这其中大约有>40%的预激综合征患者，发病期间会出现阵发性的心房颤动。但是大部分患者的旁道经射频导管消融后，房室折返性心动过速和心房颤动均可治愈[3-7]。而交替性的预激综合征容易被误诊，这是由于室早二律联与其具有相似特征。在发生预激综合征伴有心房颤动时，如果旁道的不应期过短，一般为<280ms时，极快的不规则心室率会使患者的心室不应期缩短，从而增加离散度。如果平均R-R间期<250ms，容易转变为危及生命的心室颤动，也容易引发患者猝死。考虑到二者间的心电图诊断治疗和预后方式有所不同，因此心电图鉴别诊断在这其中显得十分重要。

在进行预激综合征诊断时需要考虑改变整个QRS向量的影响因素，其中包括：①旁束插人心室的空间位置。插入点的空间位置不同，则预激向量的方向也会出现不同，发生.改变的程度与预激向量的大小有关。②旁束插人点的心室肌质量。从心肌的被动电学特征来分析，如果和浦肯野纤维进行比较，心室肌的空间常数较小，但是时间常数较大，因此兴奋的传导速度较慢，兴奋面积较小，如果此时兴奋区的心肌质量变大，则去极化的过程就会较长，这在无形中会对QRS向量造成影响。

在文中该例患者心电图中为了区分宽大畸形的QRS波群是预激综合征还是舒张晚期室早，首先要了解这两种心电图的传导原理。预激综合征是指心房激动由异常传导束一旁路提前激动心室，没有经过房室结的生理性延迟，使心室肌首先除极，但心肌之间的兴奋扩步速度远远慢于传导系统，反应在心电图上的QRS起始部粗钝，有切记，即“δ”波，这也是“δ”波增宽的原因。由于通过旁路传导引起心室异常除极，使得反应复极的ST段和T波继发性的异常改变。在间歇性预激心电图中“δ”波有时存在，有时消失。运动、自主神经张力的变化、旁路不应期较长、旁路内的隐匿性传导、起搏点位置的改变及旁路的阻滞，都可以出现间歇性宽大的QRS波群，当旁道前传不应期延长超过房室结不应期时，预激波就会减少或消失，心电图表现为预激和正常波形间歇出现，并且在旁路出现阻滞时，可见每隔一个或两个正常的QRS波群中规律地出现一个经旁路传导引起的宽大QRS波群。而室早时，心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进人希浦系统[8-12]但在舒张晚期室早的心电图特点中，室早的配对间期相对较长。宽大畸形的QRS波群之前出现窦性P波中窦性P-R间期较正常下传者短，说明此窦性P波与室早无关，并且有时可与窦性激动在室内发生干扰而形成室性融合波，其形态介于室性早搏与窦性QRS之间。预激综合征和舒张晚期室早两者的共同点是：QRS波群宽大畸形，T波与主波方向相反，其前均可见“δ”或类“δ”，P-R间期均<0.12s。所以在此病例中心电图图谱表现出的宽大畸形的QRS波群，形态酷似舒张晚期室早，并且仔细观察发现，心率未发生改变，较短P-R间期固定，全程未发现室性融合波，宽的QRS波群起始部有明显的“δ”波，V1～V。“δ”波均向上，QRS波以R波为主[13-15]。说明该预激图形为A型，位置出现在左房室旁路。

总之，预激综合征与舒张晚期室早在临床治疗和预后均不同，心电图医生及心电技术人员在心电图鉴别诊断过程中就显得非常重要。为了能给临床医生提供正确的心电图诊断，单凭常规心电图还是不够的，需要结合食管导联或其他电生理检查，并需结合临床以及前后心电图的对比，进行综合分析，方能做出正确的诊断。

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[收稿日期：2019-12-09]