双重引导下三点法颈部神经根阻滞在锁骨骨折内固定术中的应用

范志勇 黄爱儿 曾舒

[摘要]目的探究超声联合神经刺激仪引导下三点法颈部神经根阻滞在锁骨骨折内固定术中的应用价值。方法78例行锁骨骨折内固定术治疗的患者，依据麻醉方式的不同分为对照组与观察组，每组39例。对照组选用臂丛与颈浅丛联合神经阻滞，观察组在超声联合神经刺激仪引导下分别在C4、Cs、C6横突处三点给予小剂量局麻药行颈部神经根阻滞。比较两组麻醉阻滞情况、感觉阻滞效果、麻醉效果满意度与并发症发生情况。结果观察组麻醉操作时间（5.32±1.67）min及阻滯起效时间（4.35±0.81）min短于对照组的（14.68±1.46）、（12.18±1.40）min，感觉恢复时间（630.58±13.62）min长于对照组的（579.16±10.48）min，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组阻滞完全率89.74%高于对照组的51.28%，阻滞不全率10.26%低于对照组的48.72%，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组非常满意率82.05%高于对照组的61.54%，基本满意率17.95%低于对照组的38.46%，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组不良反应发生率为0，低于对照组的43.59%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论在锁骨骨折内固定术中应用超声联合神经刺激仪双重引导下行C4-6神经根阻滞，小剂量的局麻药即可取得满意的麻醉效果，并且麻醉操作时间与阻滞起效时间较短，并发症少，值得广泛应用于临床中。

[关键词]超声;神经刺激仪;神经根阻滞;锁骨骨折内固定术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.005

锁骨骨折内固定术是骨科常见的手术，传统的麻醉方式为臂丛神经联合颈浅丛神经阻滞，虽然该种神经阻滞的方式可有效发挥麻醉效果[1]，但是传统穿刺为盲探，要靠体表的解剖定位和寻找异感来确定位置，存在操作时间过长，易损.伤血管，麻醉效果不满意需追加镇痛药导致呼吸抑制等缺点，同时，因为臂丛神经阻滯联合颈浅丛神经阻滯需使用20ml以上的局麻药，容量大的局麻药容易扩散到内侧的交感链和喉返神经，导致霍纳氏综合征和声音嘶哑等并发症的出现。近些年，随着我国神经刺激仪和超声机的普及和相关技术发展与成熟，在锁骨骨折内固定术中借助超声和神经刺激仪双重引导的精准定位成为可能[2]。因此本研究利用超声联合神经刺激仪进行双重引导，使用小剂量的局麻药对支配锁骨疼痛的颈部神经C4-6神经根进行阻滞，观察麻醉效果和并发症，为临床应用提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料选择2017年9月～2019年1月在本院行锁骨骨折内固定术治疗的78例患者，随机分为对照组与观察：组，每组39例。对照组男19例，女20例;年龄35～73岁，平均年龄（46.47±8.89）岁;美国麻醉师协会（ASA）分级：I级18例，I级21例。观察组男17例，女22例;年龄35～73岁，平均年龄（46.51±+8.85）岁;ASA分级：I级20例，I级19例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：患者ASA分级为I～II级;患者具备锁骨骨折内固定术指征;患者知情并同意加人此次研究，并且本研究经伦理委员会批准。排除标准：既往有颈部畸形，史患者;对局麻药物过敏者;合并神经感觉异常、心脑血管严重疾病患者。

1.2方法两组人手术室后均进行生命体征监测，包括血压、心率与血氧饱和度等，并予以鼻导管吸氧，在神经阻滞前，指导患者呈去枕仰卧位，患者头部高、足部低，并且头偏向对侧，均予以两组患者舒芬太尼与咪达唑仑进行镇痛与镇静，两种药物剂量分别为0.1、20ug/kg。在此基础上，对照组选用臂丛与颈浅丛联合神经阻滞，具体方法：局部皮肤进行消毒，在患者前与中斜角肌间肌间沟顶点做穿刺，将22G穿刺针以垂直状态刺进皮肤，在异感出现，并且回抽无脑脊液、无血的情况下将0.4%罗哌卡因20ml缓慢注入，观察患者注人后体征变化情况，若患者无局麻药毒性反应出现则进行颈浅丛阻滞，即在患者胸锁乳突后缘中点做穿刺处理，在垂直状态下将针头刺入颈阔筋膜，若回抽无脑脊液、无血，则缓慢注入0.4%罗哌卡因，剂量为5ml。

观察组在超声联合神经刺激仪下引导进行C.～C6神经根阻滞，具体方法：采用超声联合神经刺激仪方法，使用高频超声沿着患者胸锁乳突肌外侧缘，以锁骨头为起点开始进行纵向扫描直至乳突处，对C7横突进行定位。在超声中可见C7横突图像为前结节体积较小，后结节则是向外伸展，并且伸展角度平坦。患者椎动脉起始段与横突后结节之间为C7神经根，并且锥体长轴、神经根部之间夹角相对较大，呈平直走形状，神经、C7椎体、后结节呈“沙滩椅”。找到C7颈神经根后超声探头沿胸锁乳突肌向头端移动，分别辨认C4-6椎体：C&（横突前结节较突出，并且最大）、C（横突前结节多为穹窿型）、C4（横突前结节多为突起型、平坦型）。对患者局部皮肤进行消毒，借助长袖平面内超声显像技术，沿着患者椎颈后结节应用20G神经刺激针，取用“切线法”靠近目标神经，使用神经刺激仪的电流在0.3mA时仍能使神经支配区域的肌群发生抽搐现象给药，分别缓慢注射0.4%罗哌卡因于患者以上3个神经根基底部，剂量为3ml。在穿刺针走行在中斜角肌时如果出现胸大肌和胸小肌的抽搐，或者菱形肌和肩胛提肌的抽动，退针，调整角度再穿刺。

1.3观察指标及判定标准①观察记录两组麻醉阻滞情况，包括麻醉操作、阻滞起效与患者感觉恢复时间。②记录两组麻醉效果分级：评估术区镇痛效果：在神经阻滞麻醉后30min通过针刺法进行评估，以3个等级对感觉阻滞效果进行划分[3]，若患者无感觉，视为阻滞完全;若患者存在触觉，但痛觉已消失，视为阻滞不全;若患者感觉未发生变化，视为无阻滞。③评估麻醉效果满意度：在麻醉复苏后进行评估，以3个等级对麻醉效果满意度进行划分[4]，若患者安静、完全无痛，生命体征平稳，手术过程中无需加用镇痛药物，为非常满意;若患者术野区无痛，但在手术过程中对锁骨进行牵拉时，患者感到不适或出现疼痛，需加用镇痛药物，生命體征基本平稳，为基本满意;若患者阻滞不全，术野疼痛，在加用镇痛药物基础上转为全身麻醉，生命体征波动明显，为不满意。④不良反应发生情况：观察误伤血管、霍纳氏综合征与喉返神经阻滞等常见并发症的发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（x+s）表示，采用l检验;计数资料以率（%）表示，采用x2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。2结果

2.1两组麻醉阻滞情况比较观察组麻醉操作时间（5.32±1.67）min及阻滞起效时间（4.35+0.81）min短于对照组的（14.68±1.46）、（12.18±1.40）min，感觉恢复时间（630.58±13.62）min长于对照组的（579.16±10.48）min，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组感觉阻滞效果比较观察组阻滞完全率89.74%高于对照组的51.28%，阻滞不全率10.26%低于对照组的48.72%，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组麻醉效果满意度比较观察组非常满意率82.05%高于对照组的61.54%，基本满意率17.95%低于对照组的38.46%，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4两组常见不良反应发生情况比较观察组不良反应发生率为0，低于对照组的43.59%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

由于人体锁骨位置相对较浅，在开展骨折内固定术时因切口较小，并且手术时间短，临床为患者麻醉时主要选用神经阻滞的方式。锁骨区域感觉由臂丛、颈丛神经进行双重支配[5]。锁骨手术部位浅表皮肤由颈浅丛发出的锁骨上神经（C3-4）支配，深部的肌肉组织由臂丛神经（C5-6）支配[6]。因此为患者进行锁骨骨折内固定术时只需要对患者C3_6神经根进行阻滞，就能达到良好的麻醉效果。

以往，临床上常常采用臂丛神经联合颈浅丛神经阻滞，采用盲探方法或者超声引导方法，使用局麻药常>20ml。盲探方法因为要靠患者的体表解剖和寻找异感来定位，存在操作时间过长、阻滞不全、麻醉满意度低等缺点，为患者带来痛苦，并且极易引发误伤血管、霍纳氏综合征、喉返神经阻滞等并发症。即使是有经验的麻醉医生，因为某些患者的解剖异常，拥有的经验也不能发现和符合变异的解剖结构[7]，无法保证取得预期的麻醉效果。在行神经穿刺的路径上，在平环状软骨位置上，胸长神经和肩胛背神经走行与同水平的中斜角肌上，传统的盲探或者超声仪器分辨率不高时行臂丛神经阻滞操作时容易误伤这两条神经，引起一系列的并发症[8，9]。近年来随着我国超声技术和神经刺激仪的广泛应用，麻醉医生既能利用神经刺激仪早期识别神经和避免损伤神经，特别是胸长神经和肩胛背神经，又能利用超声仪器精准寻找目标神经和精准定位。对患者目标神经部位、深度与周围组织的关系进行全面观察，了解患者的神经根情况后使用穿刺技术注射局麻药物至神经周围[10]，在保证操作准确的同时也可避免盲目穿刺减少并发症。在定位目标横突上，传统超声定位手段上，不能保证点数的横突发生错误，例如误将C3横突误认为是C4横突[11]，需利用神经刺激仪刺激相应神经根对应的肌肉的抽搐再结合超声显影的神经图像才能更好地鉴别。此次研究中，本院针对锁骨骨折内固定术患者行C4-6神经根阻滞，未对C3神经根进行阻滞，主要是有研究表.明在颈深丛三点法用小剂量局麻药注射时，药液呈串珠样扩散，阻滞整个颈丛神经根[12]，另外，考虑阻滞过程中穿刺点过多会增加麻醉操作时间，易引发患者的痛苦，故此次研究仅通过行C4-6神经根阻滞，在保障麻醉效果的同时增加患者的舒适性。

综上所述，在锁骨骨折内固定术中借助超声和神经刺激仪双重引导下为患者进行C4-6神经根阻滞，使用局麻药剂量小，不仅麻醉效果显著优于传统的臂丛与颈浅丛联合神经阻滞，可保障患者麻醉过程中身心状态的平稳与手术的顺利进行，而且在缩短麻醉操作与阻滞起效时间的情况下也可发挥预防并发症的作用，故具有较高临床推广与应用价值。

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[收稿日期：2019-11-29]