PDCA循环联合促发点前瞻控制对肺癌胸腔镜手术患者术中危机事件及护理质量的影响

苏远香 罗嘉凤 陈晓莲

临床研究显示[1]，现阶段肺癌约占新生癌症例数的17%，病死率高达23%，位居我国恶性肿瘤病死率首位。2006年美国国家综合癌症网络正式指出[2]，胸腔镜肺叶切除术由于具有创伤小、低痛、低出血等优势，成为肺癌治疗的关键方法。但是，肺癌胸腔镜手术因涉及受术者较大面积血管、纵膈淋巴结等清扫处理，因高风险、高难度操作，使得术中危机事件较其他癌症发生更为频繁，对手术室医护人员科学有效配合、操作、护理模式要求更严格[3]。PDCA循环联合促发点前瞻控制，不仅在安全管理架构下，采取追踪寻迹方法寻找和分析问题，进而针对性持续改进护理质量，而且强调术中危机事件促发点前瞻控制，可有效提高护理人员安全意识、减少危机事件差错[4-5]。基于以上调研，本研究将PDCA循环联合促发点前瞻控制应用于肺癌胸腔镜手术患者中，探讨其对术中危机事件及护理质量的影响，旨在为临床提供有效数据支持。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年8月至2019年8月在我院进行肺癌胸腔镜手术患者121例作为研究对象，纳入标准[6]：经我院临床诊断、病理学检查确诊为肺癌，且需行胸腔镜手术；年龄≥18岁；资料齐全；患者和家属自愿参与本次研究，且经医学伦理委员会批准。排除标准[7]：存在心、肝、肾脏等重要组织器官功能疾病；存在手术禁忌证；合并严重器质性症状；精神紊乱或意识障碍。按照随机数字表法将其分为对照组60例和观察组61例。对照组中男39例，女21例；年龄34～76岁，平均(55.71±11.45)岁；病情分级：II级27例，III级21例，IV级12例。观察组中男40例，女21例；年龄34～76岁，平均(55.71±11.45)岁；病情分级：II级27例，III级22例，IV级12例。两组患者性别、年龄、病情分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组实施常规护理，如术前宣教、术中监测、体温管理、感染预防、术后环境防控等。观察组在此基础上实施PDCA循环联合促发点前瞻控制护理，具体内容如下：

1.2.1 计划(P) (1)收集危机促发点信息。前瞻性探察纳入信息，结合临床经验，分析颈髓损伤、出血、皮肤压伤、肺水肿、心律失常、肿瘤扩散等危机事件促发点，列出全部风险因素，例如心律失常危险因素包括吸烟者术中发生房速、室颤等[8]。(2)制定危机应对计划。组建危机事件护理质控小组，经第一阶段危机促发点信息采集后，将绘制成的“危机促发点信息”小册子发放给家属，并在医护人员指导下学习，同时依据症状，在专业胸科医师带领下与护理成员、主治医师、家属共同对人口学资料、心理状况、并发症、机体免疫力等量化，制定切实可行的危机促发点控制护理模式。

1.2.2 实施(D) (1)宣教和分管制。采用首问责任制，医护人员针对肺癌胸腔镜手术患者行健康知识宣教，发放“6项危机事件PDCA护理干预单”，说明手术流程、注意事项，基于导向式学习法观察、评估病情严重程度，重点关注疼痛情况、并发症、心理状态等。责任护士8 h在岗，24 h轮班负责。(2)危机事件前瞻控制实施措施。术前采用麻醉风险评分表(ASA)评估患者心肺肾功能，判断张口度、假牙活动度，吸烟史、气管或支气管状况评估，采用行为疗法协助戒烟，询问吸烟习惯和使用情况，评估戒烟意愿，传递戒烟益处，鼓励并营造戒烟环境，遵医嘱使用非处方尼古丁贴片、含片或口香糖以及鼻喷雾剂处方药帮助术前戒烟。强化危机事件心理干预，入院后以视频、图片、床头口述等形式讲解潜在危机事件。强化社会支持，鼓励患者倾诉或写下内心感受，与家属、病友多聊天。疼痛前瞻防控措施，麻醉护士在麻醉前进行访视，采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛情况，采取静脉镇痛泵+口服非甾体类抗炎药+静脉自控镇痛(PCIA)，麻醉药品双人双锁管理，实行专人、专柜、专账、专用处方、专册护理，提高麻醉安全性。肺功能及呼吸训练，术前、术后评估患者肺功能、血气分析、6 min步行实验或登楼测试、运动心肺功能测试，指导患者进行有效地咳嗽锻炼、有氧训练，如吹气球、深呼吸、蹬单车、扩胸运动、步行等，设计新型多功能移动架，遵医嘱辅助其自行下床活动。(3)心律失常。入院后监督并统计患者尼古丁物品使用频率，术中建立静脉通道和人工气腹，与麻醉师配合检测心电图、心率波动，出现异常及时告知。

1.2.3 检查(C) 由4名PDCA循环护理质检督导成员，在术后病情稳定期，绘制检查项目和标准量化表，记录护理质量详细评价，若对完成情况满意，则对应条目下画“√”，若不太满意，则相应画“×”，并备注理由。由专业胸科医师和护士长依据评价情况，评估实施阶段效果，明确处理办法。

1.2.4 处理(A) 组长定期组织召开危机事件护理工作月度会议，汇总讨论意见、医护人员观点，总结问题，对前阶段护理经验和成果实施表扬和奖励，针对护理量表需修改内容进行改进，并安排会后及时向家属反馈，下一循环模式结合问题和改进措施行护理人员培训，不断降低危机事件发生率。

1.3 观察指标 (1)由医护人员统计两组患者治疗和护理期间颈髓损伤、出血、皮肤压伤、肺水肿、心律失常、肿瘤扩散危机事件发生例数[9]。(2)向患者统一发放我院自制的护理质量问卷，主要包含处理能力、协助能力、护理能力以及责任心4个方面，各方面包含5个条目，各条目得分0～2分，其中0分代表差，1分代表一般，2分代表很好，得分高低与护理质量呈正相关。该量表经检验具有较好效度和信度。

2 结 果

2.1 两组患者术中危机事件发生率比较 观察组颈髓损伤、出血、皮肤压伤、肺水肿、心律失常、肿瘤扩散危机事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术中危机事件发生率比较(例)

2.2 两组患者对医护人员的护理质量评分比较 观察组患者对医护人员的处理能力、协调能力、护理能力、责任心评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者对医护人员的护理质量评分比较(分，

3 讨 论

肺癌具有病情进展快、发病隐匿的特点，随着现代微创医疗技术的发展，胸腔镜手术因创伤相对小、术后恢复快等优势被广泛应用于肺癌治疗中[10]。但术后并发症，如肺水肿、颈髓损伤、出血等影响疗效和预后[11]。李亚琴[12]研究发现，促发点前瞻控制护理可降低术中危机事件发生率。PDCA循环护理模式基于护理人员对术中各类风险事故的充分了解、高效技术控制经验，实施围术期不良事件发现和风险问题超前化处理，实现危机事件防控，促进护理质量持续改良[13-14]。

本研究收集危机促发点信息，制定危机应对计划，成立危机事件护理质控小组，通过宣教和分管，寻迹追踪分析颈髓损伤、出血等诸多细微、重点影响因素，检查和执行危机事件前瞻控制实施措施，定期督促组织召开危机事件护理工作月度会议，实现护理工作改进，不断降低危机事件发生率。结果显示，观察组颈髓损伤、出血、皮肤压伤、肺水肿、心律失常、肿瘤扩散危机事件发生率低于对照组(P<0.05)，原因为危机事件护理质控小组充分考虑各类引发并发症的现实因素，并分工展开专项分享评估，将颈髓损伤、皮肤压伤、肿瘤扩散等列为术中危机事件，分析危机促发点，针对促发点进行术前器械、药物准备，术中高敏感风险阻断等前瞻性风险控制护理行为，精准掌控危机程度，有效降低危机事件发生率。结果还显示，观察组患者对医护人员的处理能力、协调能力、护理能力、责任心评分均高于对照组(P<0.05)，这是由于本研究搭建的PDCA安全管理框架，严密确保围术期每步措施有证可循，PDCA循环护理质检督导成员联合质控成员定期召开会议，以及在对肺癌胸腔镜手术行健康知识宣教，发放“6项危机事件PDCA护理干预单”，耐心讲解手术流程、注意事项等措施均获得良好效果，实现护理工作改进[15]。

综上所述，应用PDCA循环联合促发点前瞻控制处理肺癌胸腔镜手术患者术中危机事件，有效改善护理质量，降低危机事件发生频率，值得推广和应用。