超声引导下坐骨神经阻滞复合全身麻醉对股骨粗隆间骨折患者丙泊酚用量及术后影响

李幸雷

股骨粗隆间骨折多由交通事故、高处坠落、钝器击打等高能量事件引起，采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定可取得良好治疗效果，但股骨粗隆间骨折患者年龄较高，手术耐受性及各器官功能较低，对手术麻醉要求较高［1］。全身麻醉为临床最常用麻醉方法之一，可取得良好的麻醉效果，但麻醉药物用量大，不良反应多，不利于患者术后恢复［2］。近年来，局部神经阻滞麻醉逐渐应用于外科手术中，在改善麻醉效果、减少麻醉药物用量等方面具有一定作用［3］。基于此，该研究选取笔者所在医院86例股骨粗隆间骨折患者，分组探究超声引导下经臀肌入路坐骨神经阻滞复合全身麻醉对患者丙泊酚使用量及术后拔管的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经笔者所在医院伦理委员会审批通过，选取2018年3月—2019年5月该院86例股骨粗隆间骨折患者，随机数字表法分为两组，各43例。对照组：男25例，女18例；年龄42～65岁，平均（56.38±4.30）岁；骨折原因：交通事故 22 例，高处坠落10例，钝器击打7例，其他4例；体质量51～83 kg，平均（64.29±6.54） kg。研究组：男 27 例，女 16例；年龄 43～65 岁，平均（57.52±3.73）岁；骨折原因：交通事故24例，高处坠落11例，钝器击打5例，其他 3 例；体质量 50～85 kg，平均（65.38±7.56） kg。 两组基线资料（体质量、年龄、骨折原因、性别）无显著差异（P＞0.05）。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 （1）经X线或CT诊断确诊为股骨粗隆间骨折；（2）闭合、新鲜骨折；（3）无认知功能障碍；（4）美国麻醉师协会分级（ASA）Ⅰ～Ⅲ级；（5）无骨质疏松症；（6）患者知晓该研究，已签署同意书。

1.2.2 排除标准 （1）近3周内有感染性疾病史者；（2）恶性肿瘤患者；（3）免疫性疾病患者；（4）精神疾病患者。

1.3 方法 两组均采用PFNA内固定治疗，手术由同一组医师完成，术中采用不同麻醉方法。

1.3.1 对照组 采用常规全身麻醉，常规建立静脉通道，麻醉诱导：静脉注射0.5～1.0 mg/kg丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030114）、0.02～0.04 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20041869）、0.2 mg/kg顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20171002）、0.1～0.4μg/kg舒芬太尼 （宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）；麻醉维持：0.2～0.5μg/kg·min瑞芬太尼 （江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20030197）复合5～7 mg/kg·h丙泊酚静脉持续注入，间断注射0.2 mg/kg·h顺阿曲库铵。

1.3.2 研究组 采用超声引导下经臀肌入路坐骨神经阻滞复合全身麻醉，采用SonoScap eL741笔记本式全数字超声显像诊断仪（深圳市开立生物医疗科技股份有限公司生产），高频探头长轴平行于股骨大转子和坐骨结节连线，于大转子及坐骨结节见股方肌浅面可见高回声坐骨神经纤维，超声引导下经臀肌入路进针至坐骨神经，回抽无回血后注入20 ml罗哌卡因（浓度0.375%），神经阻滞完成后施行全身麻醉，方法同对照组。两组术中均参照脑电双频指数调整麻醉药物用量，脑电双频指数保持40～49范围内。

1.4 观察指标 （1）两组丙泊酚使用量及术后恢复情况（苏醒时间、术后拔管时间）。（2）两组手术前、手术后1 h疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）判定，总分范围0～10分，疼痛感越严重对应分值越高。（3）两组麻醉不良反应（恶心/呕吐、心动过缓、呼吸抑制、躁动）发生情况。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS 22.0软件，计量资料：以（x±s）表示、t检验；计数资料以 n（%）表示、χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组丙泊酚使用量及术后恢复情况比较 研究组丙泊酚使用量较对照组少，苏醒时间、术后拔管时间较对照组短（P＜0.05）。见表1。

表1 两组丙泊酚使用量及术后恢复情况对比（x±s）

2.2 两组疼痛程度比较 手术前，研究组VAS评分与对照组对比无显著差异（P＞0.05）；手术后1 h，两组VAS评分较手术前降低，且研究组较对照组低（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组疼痛程度对比（x±s，分）

2.3 两组麻醉不良反应比较 研究组麻醉不良反应总发生率（6.98%）较对照组（23.26%）低（χ2=4.441，P＜0.05）。 见表 3。

3 讨论

近年来，受我国交通事业、建筑事业等快速发展的影响，股骨粗隆间骨折发生率呈逐年升高趋势，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定作为目前治疗股骨粗隆间骨折的常用方法，其治疗效果已得到临床普遍认可［4］。术中常规麻醉方式为全身麻醉，虽麻醉效果良好，但存在术中血流动力学波动较大、不良反应多、术后恢复较慢等不足。

相关研究指出，全身麻醉复合局部神经阻滞麻醉利于改善麻醉效果［5］。坐骨神经位于股后区沿中线经股二头肌长头和大收肌之间，多于腘横纹近端7～10 cm处，经腘窝入路坐骨神经走行于血管后外侧，位置浅表，采用超声高频探头可清晰显示［6］。黄新利等［7］研究显示，足踝骨折手术中采用超声引导下股神经、腘窝坐骨神经阻滞，能有效维持术中血流动力学稳定，提高手术安全性，且镇痛效果更完善。该研究将超声引导下经臀肌入路坐骨神经阻滞复合全身麻醉应用于研究组股骨粗隆间骨折患者PFNA内固定术中，结果发现，研究组丙泊酚使用量少于对照组，苏醒时间、术后拔管时间短于对照组（P＜0.05），与王兴耀等［8］在胫骨骨折内固定手术中的研究结果相近，充分表明超声引导下经腘窝入路坐骨神经阻滞复合全身麻醉能显著减少丙泊酚使用量，且能促进患者术后恢复。分析其原因在于：经腘窝入路坐骨神经阻滞可对下肢运动及痛觉进行良好阻滞，与全身麻醉联合能有效提高麻醉效果，从而减少麻醉维持药物用量，利于缩短术后苏醒、拔管时间。此外，该研究结果还显示，研究组手术后1 h VAS评分低于对照组，且研究组麻醉不良反应总发生率仅为6.98%，显著低于对照组的23.26%（P＜0.05）。可见超声引导下经臀肌入路坐骨神经阻滞复合全身麻醉能有效减轻术后疼痛程度，降低麻醉不良反应发生率，这与其能有效抑制下肢运动及痛觉、显著减少丙泊酚使用量密切相关。需要注意的是，超声引导下经臀肌入路坐骨神经阻滞施行过程中需要对目标神经进行准确定位，麻醉药物注射应包绕目标神经，可通过超声观察下调整针尖位置达到此目的，以提高神经阻滞效果。

表3 两组麻醉不良反应对比［例（%）］

综上可知，股骨粗隆间骨折患者PFNA内固定术中施行超声引导下经臀肌入路坐骨神经阻滞复合全身麻醉，能显著减少丙泊酚使用量，降低术后疼痛程度，促进患者术后恢复，且能有效降低麻醉不良反应发生率，利于改善患者预后，具有较高推广价值。