全酸蚀与自酸蚀结合流动树脂窝沟封闭的疗效观察

邢心坦，曹雅清，贾 智

（1.天津医科大学口腔医院牙体牙髓科，天津300070；2.天津市河西区口腔医院牙体牙髓科，天津300203）

儿童第一恒磨牙在萌出初期磨耗少，表面存在着窄而深的窝沟，同时由于此年龄段的儿童尚缺乏刷牙自主性，窝沟内残留食物残渣致龋菌聚集，常导致窝沟龋的发生。窝沟封闭是目前预防年轻恒牙窝沟龋的一种有效方法，并已经被广泛接受和实行。其防龋效果与封闭剂能否完整保存直接相关[1]。然而，传统窝沟封闭剂为有机材料，存在老化后性能降低的缺点，时间越久强度越差，导致封闭剂的保存率和强度一直不甚理想，随着流动树脂应用技术的不断发展，由于纳米流动树脂具有良好的流动性、渗透性和湿润性，可以很好的封闭窝沟并且提高抗折性[2]，近年来越来越多的学者将其应用于窝沟封闭并取得良好效果。本研究分别使用全酸蚀与自酸蚀粘结系统结合流动树脂对第一恒磨牙进行窝沟封闭，通过观察封闭剂保留率、龋病的发生率评价不同酸蚀方法对流动树脂窝沟封闭效果的影响以及流动树脂的防龋效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015 年6 月-2016 年5 月来我院就诊且符合窝沟封闭适应症的6～8 岁儿童140例（共560 颗牙）为研究对象，所有患儿及家长知情同意参与本项研究。选入标准：患儿4 颗第一恒磨牙均已完全萌出，深窝沟，无龋坏，无釉质发育不全及氟牙症，两侧牙窝沟形态及深度基本一致，能按时回院随访者。共560 颗第一恒磨牙随机分为2 组，每组280 颗。每名患儿随机选择一侧的上、下第一恒磨牙作为A 组（全酸蚀组），使用35%的磷酸处理牙面后用流动树脂进行窝沟封闭；采用自身对照的方法，对侧上、下第一恒磨牙作为B 组（自酸蚀组），使用自酸蚀粘结剂处理牙面后用流动树脂进行窝沟封闭。

1.2 材料 GLUMA Etch 酸蚀剂（北京，贺利氏公司）；AdperTMEasy One 自酸蚀粘接剂（美国，3MESPE 公司）；AdperTMSingle Bond2 全酸蚀粘接剂（美国，3M-ESPE 公司）；3M FiltekTMZ350 纳米流动树脂（美国，3M-ESPE 公司）；SABLETMSEEK 龋齿指示剂（美国，ULTRADENT 公司）

1.3 研究方法 所有临床操作由同一名医师完成。使用低速手机配专用小毛刷，蘸不含氟牙膏彻底清洁牙面，蒸馏水冲洗干净后，A 组牙面吹干，按照操作规范在窝沟处涂布酸蚀剂酸蚀20 s, 加压水枪彻底冲洗，棉卷隔湿，干燥后用小棉棒蘸取适量全酸蚀粘结剂反复涂擦窝沟处15 s,轻吹5 s,光固化灯照射10 s，施压注射流动树脂封闭窝沟，固化，调；B 组棉卷隔湿，彻底干燥窝沟，自酸蚀粘接剂反复涂布窝沟处20 s，轻吹5 s，光固化灯照射10 s，施压注射流动树脂封闭窝沟，固化，调。

整个操作过程由护士协作完成，严格吸唾隔湿，防止唾液污染牙面，树脂固化后检查封闭是否完全，避免气泡。嘱患儿24 h 内勿进食过黏过硬食物。

1.4 疗效评定方法 所有患儿分别于手术后6、12、24 个月回院复查，采用盲法由非术者的另一名医师完成，记录窝沟封闭剂保留情况及患龋情况。检查在自然光源下,以视诊结合探诊的方式进行。

封闭剂的复查标准分为完整保留，部分保留（封闭剂保留≥2/3 视为有效部分保留，纳入封闭剂保留率，以下简称部分保留；封闭剂保留＜2/3 视为脱落，不纳入封闭剂保留率），完全脱落。龋齿复查根据WHO 龋齿诊断标准进行检查，结合使用龋齿指示剂，诊断标准:（1）龋齿指示剂染色；（2）窝沟和(或)牙面呈褐色或白垩色改变,探诊粗糙，探针能插入或被卡住；（3）釉质变软或者封闭剂边缘变黑；（4）出现冷热刺激痛或X 线片显示有放射线透射区，以上情况出现一条或以上者视为龋齿。封闭剂总保留率=（封闭剂完整保留牙数+部分保留牙数）/封闭牙数×100%。龋病发生率=新患龋牙数/受检牙数×100%。

1.5 统计学处理 应用统计软件SPSS20.0 对以上结果进行统计学处理，将A 组和B 组的封闭材料保留率和龋病发病率运用χ2检验进行比较分析，P＜0.05 差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 封闭剂保留率 A 组和B 组于术后6、12、24个月复查，由表1 可看出封闭剂保留率A 组均高于B 组，第12、24 个月两组间的差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组封闭剂保留率Tab 1 Retention rates of two groups of sealants

2.2 龋病发生率 所有患儿术后6、12、24 个月复查，由表2 可见在术后6 个月未发现龋齿，12、24 个月龋病发生率A 组低于B 组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组龋病发生率Tab 2 Incidence of caries in two groups

3 讨论

第一恒磨牙在萌出初期磨耗少，表面存在着窄而深的窝沟，窝沟内容易残留食物残渣，致龋菌聚集，同时由于初萌恒牙多数情况下含较多的无机质成分，钙化较低，抗酸能力较弱，常导致窝沟龋的发生。

窝沟封闭术是目前预防窝沟龋的一种有效方法，传统窝沟封闭剂为高分子有机材料，利用其流动性渗透到磷酸处理过的釉质表面微孔结构，形成阻隔微生物的保护性屏障从而防止龋的发生, 但是由于窝沟封闭剂存在老化后性能降低的缺点，与牙体之间结合不紧密易形成微渗漏，时间越久强度越差，保留率越低，因此容易出现折断脱落等问题[3]，从而降低了封闭剂的保留率，影响了预防效果甚至达不到预防龋齿的最终目的。流动树脂是一种新型的低黏度复合树脂材料，无机填料含量少，流动性大，随着技术和材料的不断改进，在不改变流动性的前提下，添加更多的无机填料到流动树脂中，其理化性能也随之出现较大变化，纳米流动树脂具有良好的流动性，渗透性和湿润性，可以取得较好的边缘封闭，同时由于其高弹性可以缓冲部分咬合压力，减小材料在牙面的应力集中[4]，近年来越来越多的学者将其应用于窝沟封闭并取得理想效果。

本实验用流动树脂代替传统的窝沟封闭剂，通过观察两种酸蚀系统结合流动树脂对第一恒磨牙窝沟封闭的临床疗效，对比哪种方法更具有优越性。全酸蚀粘结系统的酸蚀成分为磷酸，使牙釉质脱矿完全并形成蜂窝状结构，增加釉质的表面积和牙表面粗糙度，形成很好的树脂-釉质微机械嵌合，同时可增加牙釉质表面粘着力，有利于粘结系统渗透其中，从而取得更大的粘结强度；自酸蚀粘结系统其酸性成分与偶联剂混合在一起，使玷污层下方牙釉质和牙本质表面脱矿，玷污层与渗入的树脂突形成混合层，同时酸性成分又可与渗入牙本质小管的偶联剂成分混合形成树脂突，使牙体脱矿和偶联同时进行，省略酸蚀步骤[5]。但是由于其酸性较弱，同时窝沟封闭时只是在牙釉质表面窝沟处进行涂擦，电镜下可观察到形成的树脂突较为短小而且不均一，因此影响其固位力[6]，容易出现充填物脱落或者边缘封闭不密合从而导致继发龋的产生。

本实验结果显示，自酸蚀粘结系统结合流动树脂进行窝沟封闭,虽然具有简化操作步骤,节省操作时间，降低儿童依从性等优点,但对于材料远期保留率、预防窝沟龋的发生率，全酸蚀粘结系统结合流动树脂较自酸蚀粘结剂结合流动树脂更具优势。

但是，粘结剂在使用过程中可能会不同程度地激活牙本质中的基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs），活化的MMPs 能降解暴露的胶原纤维，使混合层完整性被破坏从而降低粘结强度[7]，导致粘结失败从而引发龋的产生。全酸蚀粘结系统在酸蚀过程中也可以激活牙本质源性的MMPs，这些酶会破坏位于混合层基底部暴露的胶原纤维[8]。有研究提到MMP-2、-8、-9 可能参与全酸蚀粘接剂粘接界面的退变，而参与自酸蚀粘接剂界面的退变可能是MMP-8、-9，这可能由于粘接剂的酸性、对牙本质的脱矿程度间存在差异[9]。因此，怎么避免或减小MMPs 对树脂粘结失败的影响值得思考。近年来使用酶抑制剂来提高混合层的稳定性成为研究的热点，MMPs 的抑制剂主要包括天然抑制剂、生理性抑制剂和合成抑制剂。氯己定是目前研究最多的非特异性MMPs 抑制剂，能有效抑制MMP-2、-8 和-9[10]。有学者进行实验，应用底涂—冲洗的方法能够减少MMPs 的激活量，从而在短期内提高粘结性能，但由于全酸蚀粘结需要在酸蚀后大量冲洗，抑制剂的作用能否远期维持仍需进一步研究[11]。也有研究表明，使用含甲基丙烯酸酯季铵盐的粘接剂能够获得耐久性更长的粘接界面[12]。利用酶外源性抑制剂抑制胶原降解，是保护混合层完整的一种具有较好前景的方法，但是由于单一种类抑制剂的作用有限，目前远期临床效果欠佳，多种抑制剂联合应用可能可以取得比较理想的效果[13]。

本实验随访2 年，可以反映本时间段内疗效，其长期临床效果有待进一步长期的跟踪随访。