血痹病机与黄芪桂枝五物汤的理论探讨

周聪 喻嵘 谭艳

[摘要] 张仲景认为血痹的病机是营卫气血不足，在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中将血痹分为轻证和重证，分别采用针刺和汤药的方法。虽然血痹是四肢的病变，有气血不足的病机，但与其他躯体关节性疾病和虚弱性疾病有很大的区别。黄芪桂枝五物汤属于桂枝汤类方，是治疗血痹病的专方，其组方立法原则是当时代医药理论水平的高度体现，在临床运用十分广泛。本文基于历代医家的论述和《金匮要略》原文，来探讨血痹的病机及黄芪桂枝五物汤的组方原则，以期对临床能有所指导。

[关键词] 血痹;病机;黄芪桂枝五物汤;组方原则;金匮要略

[中图分类号] R222.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（c）-0127-04

[Abstract] In Jingui Yaolüe·On Pulse Syndrome Complex and Treatment of Blood Impediment， Zhang Zhongjing devises blood impediment into two different syndromes， light syndrome and heavy syndrome using different treatments， acupuncture and herb decoction. He points out that the main pathogenesis is ying wei qi and blood deficiency. Blood impediment is the dysfunction of limbs， but it is very different from other somato-joint diseases or deficiency diseases. Huangqi Guizhi Wuwu Decoction is a kind of Guizhi Decoction， which represents the level of medicine theory at that era and is a special prescription for blood impediment now widely used in clinical practice. Based on other physicians′ discussion and the driginal text of Jingui Yaolüe， this article discusses the pathological mechanism of blood impediment and the principle of formulating prescription of Huangqi Guizhi Wuwu Decoction， so as to provide gudance for clinic.

[Key words] Blood impediment; Pathogenesis; Huangqi Guizhi Wuwu Decoction; Principle of prescription; Jingui Yaolüe

血痹病名最早見于《黄帝内经》，在《灵枢·九针论第七十八》篇中记载有“邪入于阳则为狂，邪入于阴，则为血痹”。而东汉医家张仲景《金匮要略》首次专列《血痹虚劳病脉证并治》，详细论述了血痹的成因、临床症状及鉴别要点，并以黄芪桂枝五物汤为血痹专方。张仲景认为形盛体弱、卫表不足是血痹的基础，外邪是其形成的诱因，临床表现类似于风痹，有局部肢体麻木胀痛感，故宜采用益气温阳、行血通痹之法。

1 各家见解

对于《金匮要略》的研究历来不乏医家，现列举历代医家对血痹病因病机的观点于下：《中藏经·论血痹第三十五》[1]中有“血痹者，饮酒过多，怀热太盛，或寒折于经络，或湿犯于营卫，因而血抟，遂成其咎。故使人血不能荣于外，气不能养于内”，还有“其脉左手寸口脉结而不流利，或如断绝者是也”，此处论血痹有过饮、热、寒、湿等病因，导致邪气与血相结，阻滞气血运行，身形不得充养，而五脏六腑之气变现于寸口，故可诊得涩滞之脉。隋代巢元方认为，“血痹者，由体虚，邪入于阴经故也。血为阴，邪入于血而为痹，故为血痹也”[2]，血痹的基础是体质素虚，阴经者，血脉也，邪气趁虚而入，阻滞血脉而成血痹，与张仲景对血痹病机的认识有相似之处。

清代陈修园[3]提出“然骨弱则不能耐劳，肌肤盛则气不固……邪自营卫而入，故紧只见于寸口，既入之后，邪搏于阴而不去，故紧又见于尺中也”，认为通过条文中脉象的描述，可以推测病情轻重和病位深浅。清代医家黄元御[4]从“一气周流”理论来探讨血痹与黄芪桂枝五物汤，认为“总源于土虚，土虚则火热而水寒，金烁而木枯，土枢败而四维不转，故火金伤而神气病于上，水木损而精血病于下”是其病机所在。营卫同出于中焦脾胃，脾胃受损，气机不畅，则会导致“营血凝涩，气血郁遏”，而后“渐生麻痹，不能续濡肌肉，久而枯槁无知，遂以不仁”。对于血痹专方黄芪桂枝五物汤，认为“大枣、芍药，滋营血而清风木，姜、桂、黄芪，宣营卫而行瘀涩，倍用生姜，通经络而开痹闭也”，对于方中的黄芪有独到的见解，认为其“清虚和畅，专走经络，而益卫气。逆者敛之，陷者发之，郁者运之，阻者通之，是燮理卫气之要药，亦即调和营血之上品。辅以姜、桂、芍药之类，奏功甚捷，余药不及也”。

清末医家曹颖甫[5]主张血痹是“阴血不充，阳气郁塞之脉证也……此证治法，以宣达脾阳，俾风邪从肌肉外泄为主，故用解肌祛风之桂枝汤”，血痹虽有四肢麻木的症状，但总因血弱气滞，邪气留结于肌肤，而桂枝汤调和阴阳、解肌疏邪，加减而变为温阳经通痹之黄芪桂枝五物汤，正合其法。民国时期医家陆渊雷[6]认为，“麻痹如风，即血痹之证候也矣，盖神经必赖体温煦之，血液濡之，然后柔和而能致其用，其病在外，故为末梢知觉神经麻痹之候”，这一观点从现代病理学角度来阐释血痹病机，认为血痹是周围神经受损所致，颇有中西汇通的特色，后世也将黄芪桂枝五物汤用于治疗各种原因导致的周围神经病变[7]。日本医家丹波元简[8]认为历节、风痹和血痹三者是有区别的，主要的区别点在疼痛和麻木的症状，还将血痹病因归于“由人体虚，腠理开，故受风邪也”。而且也提到了方中的加减：“按据桂枝汤法，生姜，当用三两，而多至六两者何？生姜，味辛，专行痹之津液，而合营卫药中用之，不独专于发散也。”

总的来说，后世医家对血痹病因病机的描述有诸多相似之处。体质方面都认为是体质虚弱之人容易发病，尊荣人体质弱，体型多虚胖，嗜食肥甘，易损伤脾胃，而脾胃又是人体水谷代谢的枢纽，营卫化生之源，所以容易形成代谢紊乱，日久津液耗损，营卫不足以充养周身，所以发为四肢感觉异常，出现疼痛麻木等。

2 病机阐释

血痹的病位在四肢血络，类似于现代的周围神经病变。对于血痹病，仲景以轻证、重症分而论之，体现了辨证论治的思想。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇首条：“问曰：血痹病从何得之？夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之，但以脉自微涩在寸口，关上小紧数，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”此条所述为血痹轻证。养尊处优之人往往不事劳动、嗜食肥甘，形有余而气血不足，腠理不密，动辄汗出。睡卧时卫气行于阴，卫表失去顾护，加之睡卧不宁，辗转反侧，虚风因而入侵。又一说“卧不时动摇”意指男女交合[9]，骨为肾所主，骨弱为纵欲过度，肾精暗耗，故阴阳俱微，此种说法欠妥，如果肾精损耗而致体虚，则应补益下焦肝肾，而不仅是针引阳气，可见血痹轻证未及肝肾。涩脉主气血不足、寒湿入营之证，寸口为气血之主，今涩在寸口，是气血运行受阻之候，《伤寒论·平脉法第二》篇曰：“寸口脉微而涩，微者卫气不行，涩者荣气不逮。荣卫不能相将，三焦无所仰，身体痹不仁。”关上紧数者，紧乃寒象，为寒邪收引凝滞，又后句云“脉和紧去则愈”，可见脉紧为寒邪所客;数为正气抗争之象，此时邪入不深，病变尚浅，正气尚能抗争，治疗上可采用针刺之法，鼓舞阳气驱邪外出。

由于失治、误治導致邪入较深、体虚更甚，可以发展为血痹重症。“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，阴阳俱微是指浮沉而言，浮取沉取俱微;前条微脉仅在寸口，本条却已入关上，可以看出本条虚损较重，且紧脉独见尺中，可见病邪入里更深，由于正气不足，或前条未及时救治，导致正气虚损，邪气深入。邪气留于血络，痹阻气血，营卫不通，四肢肌肉不濡，表现为肢体麻木不仁。《灵枢·邪气脏腑病形》有云：“阴阳形气俱不足者，勿取以针，而调以甘药。”故此时正虚较重，不能随意针刺补泄，况且邪入日久，针刺之所不能及，所以不应再针引阳气，宜用黄芪桂枝五物汤温通阳气以行血通痹。

风寒湿痹和血痹都属于痹证的一大类，两者都是四肢关节的病变。血痹发病主要集中在体质虚弱之人，而且感邪较轻，外邪只是诱因，其形盛体弱、营卫不足，故多见四肢不濡、麻木不仁等症状，治疗上也多采用扶正祛邪的治法;风寒湿痹的病因主要是风寒湿邪侵袭四肢关节，邪气较盛，病情发展到后期往往累及肝肾，临床以关节肿胀疼痛为多见，所以在治疗上多采用祛湿止痛、温补肝肾等法;血痹与虚劳，都有正虚的病机，且同归于《血痹虚劳病脉证并治》篇，不同的是，虚劳是劳伤所致的慢性衰弱疾患，以五脏气血阴阳虚损为发病的病机，所以在治疗上多采用补益脾肾的治法，血痹到后期亦可发展为虚劳。

3 药物解析及配伍原则

本方属于桂枝汤类方，是在桂枝汤的基础上去甘草加黄芪三两、生姜三两化裁而来，血痹病本有气血阴阳之不足之侯，今以平调阴阳之桂枝汤为底方加减，变调和营卫之剂为温阳行痹之方，切合病机。仲景处方用药量少而精简，全面而不冗杂，往往一方能治多病，是异病同治的典型代表，从同时代的药学著作可以窥探一二。

《神农本草经·上经·卷一》载：“黄芪，味甘，微温，主治痈疽，久败疮，排脓止血……。”《名医别录·中品·卷第二》载：“黄芪，无毒，主治妇人子藏风邪气，逐五脏间恶血，补丈夫虚损，五劳羸瘦……益气，利阴气……。”黄芪既能补表气，又能补里气，气为血之帅也，气行则血行，所以又能行滞通痹，与桂枝共奏温阳通脉之效。现代药理学研究表明，黄芪的有效成分能改善血液循环，调节免疫功能[10]，还能抗氧化损伤，减轻高血糖的危害[11]。《名医别录·上品·卷第一》记载：“桂，味甘辛，大热，有毒，主温中……通血脉，理疏不足，宣导百药，无所畏。”桂枝在仲景方中多用于疼痛麻木拘挛性疾病[12]，如桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤、葛根汤、当归四逆汤等方中均有桂枝，桂枝为桂之枝条，有通达之性，味辛而性温，所以能温通经脉以行痹，且桂枝又兼具甘味，能疗虚损不足，一物而两擅其功。《神农本草经·中经·卷二》载：“芍药，味苦，平，除血痹，破坚积，止痛……。”《名医别录·中品·卷第二》载：“芍药，味酸，微寒，有小毒，主通顺血脉，缓中，散恶血……。”芍药[13]味酸，主入肝经，善柔肝止痛，滋阴养血，活血通脉，能深入血分除血分之邪气，通血分之郁滞，合桂枝有调和营卫、平补阴阳的妙用，其人本营卫不足，故应调其营卫以逐邪。现代药理学研究表明芍药的有效成分能降低活性氧等引起的氧化应激反应[14]。《神农本草经·上经·卷一》载：“大枣，味甘，平，主治心腹邪气，安中，养脾，助十二经。”《名医别录·上品·卷第一》载其“无毒，补中益气，强力”，大枣在仲景方中多扮演佐药的角色，坐镇中州以顾护脾胃，养血安神兼以调和诸药。本方中生姜用量独大，有六两之多，纵观仲景诸方，少有用此剂量者，在桂芍知母汤中生姜曾用至五两以助麻黄、防风开泄行痹;在橘枳姜汤中用至半斤，以生姜之辛，行气通痹。可知本方生姜尤为关键[15]，生姜味辛，走而不守。现代药理研究表明，生姜这一类解表散风药能增强活血药的功效[16]。在本方中可佐桂枝、芍药通经活血，有相须之妙用，且生姜归脾经，脾主四肢。《神农本草经·中经·卷二》言干姜“能除皮肤间结气”，又言“生者尤良”，血痹病在四肢血络，生姜能能领诸药走四肢血络、发散邪气，助黄芪与桂枝温通经脉，有如当归四逆汤中细辛之走散，在后世医家的著作中生姜也被广泛用于风湿痹痛和跌打瘀痛，如大枣汤（《备急千金要方·卷第八·贼风第三》）、神应膏（《万病回春·卷五·痛风》）、青蛾丸（《三因极一病证方论·卷十三·腰痛治法》）等。本方在桂枝汤基础上去甘草，是因为甘草甘缓而走里[17]，虽能补益气血，但是易助湿壅气，恐有碍生姜桂枝散邪通痹之功。对此秦伯未[18]也认为，“除去甘草的补中，倍用生姜，加入黄芪，这样就偏重于走表益卫，温阳行痹，与用针刺来引动阳气一个意思”。

4 小结

黄芪桂枝五物汤所治的血痹病的主要病机是营卫不足、气血痹阻，病位是四肢血络，由于其调和营卫、温阳行血的特性，在临床上运用范围十分广泛。仲景治虚人受邪用桂枝、生姜，两者相配驱邪不伤正，是桂枝汤中的经典配伍，加上一味黄芪补表里之气，更彰扶正祛邪之功，桂枝配芍药又能调和气血阴阳，对慢性病及体虚之人的调治有很大借鉴意义。而且黄芪桂枝五物汤的一些现代药理研究及临床实验研究也表明该方在治疗糖尿病及化疗后周围神经病变、心脑血管疾病[19]、过敏性疾病[20]等都有很好的疗效。随着新时代生活方式的转变，慢性病的发病越来越高，中医药在防治和治疗上的作用越来越大，把经方运用到现代医疗中更好地指导临床，还需要对其治疗的靶点和通路进行深入研究。

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（收稿日期：2019-10-08  本文编辑：李亚聪）