术前心电图检查与术后主要不良心脏事件发生危险的关系

宋瑞佳 赵学礼 王博杰

[摘要] 目的 探讨术前心电图（ECG）检查对择期非心脏手术患者术后主要不良心脏事件（MACE）的预测价值。方法 本研究为回顾性队列研究，选择2012年11月～2013年1月于北京大学第一医院接受择期非心脏手术的患者为研究对象。记录术前ECG检查结果、患者围术期相关资料以及术后住院期间的MACE。 结果 本研究调查患者中有2081例完成术前ECG检查。全部患者中术后MACE发生率为1.5%（32/2081），在ECG检查有异常的632例（30.4%）患者中术后MACE的发生率为1.7%（11/632）。多因素logistic回归分析显示，术前ECG异常与术后MACE的发生无明显关系（OR = 0.580，95%CI：0.262～1.286，P = 0.180）。 结论 术前ECG异常与术后MACE的发生无明显关系。

[关键词] 心电图;非心脏手术;主要不良心脏事件;预测价值

[中图分类号] R54          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（a）-0076-05

[Abstract] Objective To explore the predictive value of preoperative electrocardiogram for major adverse cardiac events （MACE） in patients undergoing selective noncardiac surgery. Methods It was a retrospective cohort study. From November 2012 to January 2013， patients undergoing elective noncardiac surgery in the First Hospital of Peking University were selected as the study subjects. The results of preoperative electrocardiogram， perioperative data and MACE during hospitalization were recorded. Results In this study， 2081 patients completed preoperative electrocardiogram examination. Incidence rate of MACE in all patients was 1.5% （32/2081）. The incidence rate of postoperative MACE was 1.7% （11/632） in 632 patients （30.4%） with abnormal electrocardiogram. Multivariate logistic regression analysis showed that there was no significant relationship between preoperative electrocardiogram abnormality and postoperative MACE （OR = 0.580， 95%CI： 0.262-1.286， P = 0.180）. Conclusion There is no significant relationship between preoperative electrocardiogram abnormality and postoperative MACE.

[Key words] Electrocardiogram; Noncardiac surgery; Major adverse cardiac events; Prognostic value

近年来，手术患者的数量、平均年龄均在逐年上升，术前心脏危险因素的分布也在不断变化[1]。心脏疾病会增加围术期并发症的风险，包括心肌缺血性事件和死亡等[2-3]。有效、準确的术前心脏风险评估有利于充分的术前准备，降低患者的围术期风险[4-9]。12导联心电图（ECG）是术前心血管评估最为常用的无创检查方法。但多项临床研究结果显示，ECG检查对于预测患者预后的价值有限[10-12]。国外学术机构或医院针对ECG在术前的规范使用设立了相关指南，且不建议将其作为术前常规检查，而是根据患者年龄、美国麻醉医师学会分级、既往病史和手术级别作综合判断和个体化应用[11]。目前，ECG仍是我国住院患者的常规检查项目，这不仅会增加患者的医疗花费，而且国内尚缺乏针对我国患者人群的临床数据来说明常规进行ECG检查是否与预后相关。本研究目的是评估术前ECG检查对于择期非心脏手术成年患者术后主要不良心脏事件（MACE）的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2012年11月～2013年1月于北京大学第一医院接受择期手术的患者作为研究对象。病例排除标准：①年龄<18岁;②急诊手术;③心脏手术;④在局部麻醉下接受手术的患者;⑤缺少术前ECG诊断结果。本研究为回顾性队列研究，研究方案获得北京大学第一医院临床伦理委员会的批准（2014[734]）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集  收集的资料包括患者的基本资料（年龄、身高、体质量、既往病史等）、术中资料（手术类型、手术时间、麻醉方法、麻醉时间、术中出入量等）和术后资料（术后并发症和死亡）。

1.2.2 术前ECG的诊断  患者术前ECG检查结果由心内科医师进行分析，有一项及以上的结果异常即属于检查结果异常。所有异常ECG均由心内科医师重新复核并根据文献中公认的标准进行判定，判定标准参见文献[13-15]。包括：①心肌梗死、②慢性冠状动脉供血不足、③房性早搏、④交接区早搏、⑤室性早搏、⑥阵发性室上性心动过速、⑦室性心动过速、⑧心房扑动、⑨心房颤动、⑩心室扑动、房室传导阻滞、束支传导阻滞、预激综合征等。

1.2.3 术后MACE的定义  术后MACE指术后住院期间发生、对患者有明显不良影响且需要医学干预的心脏事件，包括急性冠脉综合征、充血性心力衰竭、新发的严重心律失常、非致死性心跳骤停及心源性死亡。各种并发症的定义采用相关文献中公认的标准[16]。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0进行统计分析。计量资料符合正态分布用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布用中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法;等级资料采用趋势χ2检验。采用单因素logistic回归分析筛选与术后MACE可能相关的危险因素;然后将术前ECG异常与其他有统计学意义的变量共同代入多因素logistic回归模型，分析校正后的ECG异常与MACE发生的关系。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者入组情况

2012年11月～2013年1月共有2975例患者于北京大学第一医院接受外科手术。符合入选及排除标准的患者中，有2081例进入统计分析。

2.2 患者术前基本资料

在完成术前ECG检查的患者中，与无MACE比较，发生MACE患者的年龄、美国麻醉医师学会分级及术前合并缺血性脑卒中、冠心病、高血压病、糖尿病和肺部感染的发生率更高（P < 0.05），但ECG异常率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.3 患者手术相关资料

在完成术前ECG检查的患者中，与无MACE比较，发生MACE患者的手术时间、麻醉时间更长，术中输液量更多，且麻醉方式比较差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。

2.4 術前ECG异常发生情况

在完成术前ECG检查的患者中，ECG异常的整体发生率为30.4%（632/2081），其中发生率最高的前3位异常有ST-T改变（10.9%）、窦性心动过缓（6.6%）和QT间期延长（5.6%）。

2.5 术前ECG异常与术后MACE发生的关系

在完成术前ECG检查的患者中，术后MACE发生率为1.5%（32/2081）;在术前ECG异常患者中，术后MACE的发生率为1.7%（11/632）。单因素logistic回归分析筛选出22项可能与MACE发生有关的基础和围术期因素（不包括ECG异常，P < 0.10）。见表3。经多因素logistic回归分析校正后，术前ECG整体异常或单项指标异常均与术后MACE的发生无明显关系（P > 0.05）。见表4。

3 讨论

本研究入组患者中30.4%术前ECG有异常发现，术后MACE的发生率为1.5%。但ECG检查异常与术后MACE的发生无明显关系。本研究入组患者中30.4%的术前ECG异常发生率与相关文献中报道的发生率（24.6%～40.9%）相近[13，17]。但这些ECG异常对预后的预测价值有限，这与其他作者的结论一致。在一项早期的研究中，225份术前异常ECG中有104份可能有临床意义，其中17例患者因此接受了进一步检查和处理，但最终只有4例患者从中受益，研究者认为这些ECG异常的评估价值并不比临床病史和体格检查更为有效[18]。对接受低/中度风险手术患者的调查发现，术前做或不做ECG检查的患者术后心脑血管相关死亡率没有明显差异[19-20]。在冠心病患者和老年患者中，术前ECG异常对术后心脏并发症的预测能力有限[13，17]。一项随机对照研究也发现，常规进行术前ECG检查并不能降低术后并发症的发生率[21]。

术前ECG异常与术后MACE缺乏相关性可能与其自身的局限性有关。首先，普通ECG检查难以发现某些间歇性发作的心律失常，只能起到筛查的作用。其次，部分心脏疾病甚至是严重的心脏疾病在ECG上并无特殊表现。例如约有20%的急性心肌梗死患者ECG正常或不典型;约40%的陈旧性心肌梗死患者ECG上不遗留Q波[13];还有约1/3的稳定型心绞痛患者静息状态时ECG正常[13，19]。再次，ECG不能反映心脏的生理储备功能，需要结合患者活动耐量、超声心动图等进行综合判断[22]。最后，尽管本研究纳入了研究期间所有接受非心脏手术成年患者，但是由于样本量限制的原因未能进一步分析ECG异常是否与高危患者人群（例如改良心脏风险指数3分及以上患者）术后MACE发生风险增加的相关性;该课题值得进一步探讨[23]。

本研究结果显示，对于我国接受中低危手术的中低危患者，术前常规ECG检查对术后MACE发生风险的预测作用较低，不应作为常规检查;术前ECG检查对高危患者的作用值得进一步研究。根据2014年美国心脏病学会及美国麻醉医师学会联合发布的《非心脏手术围术期心血管评估与治疗指南建议》[8]，术前是否进行ECG检查应该结合患者病史及手术风险综合考虑，如既往合并有冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其他明显的结构性心脏病的患者，除低危手术外，术前应进行ECG检查;除低危手术外，怀疑冠心病的无症状患者可考虑行ECG检查;对接受低危手术的无症状患者，无须常规检查。

本研究具有以下局限性：①作为回顾性研究，部分患者的资料丢失可能导致统计分析的偏倚。②本研究为单中心研究，尚需要不同级别医疗机构的多中心研究。③本研究未进行远期随访，无法确定术前ECG检查异常是否会对远期预后产生影响。

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（收稿日期：2019-06-26  本文编辑：李亚聪）