急诊介入治疗原发性抗磷脂综合征并急性大面积肺栓塞1例

夏风飞，张成德，杨 芳，张泽栋，闫磊磊，李洪福

抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）是一种非炎症性自身免疫性疾病，临床上以动脉、静脉血栓形成、血小板减少等症状为主要表现。现报告1例31岁男性抗磷脂综合征患者，因伴有重度血小板减少并大面积肺栓塞的介入治疗过程。

临床资料

患者，男，31岁。因“胸闷、憋喘4 d，加重6 h”于2018年8月19日入院。4 d前患者爬楼时突然出现胸闷、憋喘，休息后喘憋略好转。无咳痰、咯血，无昏厥、胸痛、发热。6 h前患者上述症状加重并出现晕厥1次。就诊当地医院查外周血白细胞11.2×109/L，血小板50×109/L，中性粒细胞占比正常。CT肺动脉成像提示双肺动脉栓塞。为进一步治疗遂转诊至我院。既往体健。发病前3 d内有长距离驾车史。体检：体温 36.6 ℃，心率118次/min，血压128/93 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，双肺底可闻及细湿性啰音，无哮鸣音，无胸膜摩擦音。各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。双下肢未见肿胀。辅助检查：白细胞14.66×109/L，中性粒细胞占比 0.826，淋巴细胞占比0.128 %，红细胞6.07 ×1012/L，血红蛋白 158 g/L，血小板36×109/L。D-二聚体8.13 mg/L。生化及血清肿瘤标志物未见异常。动脉血气分析（鼻导管吸氧2～3 L/min）: PO266 mmHg，PCO228 mmHg，pH 7.47，HCO3-计算值 29 mmol/L，SaO290。BNP 101 pg/mL。心电图示窦性心律，SⅠQⅢTⅢ，V1～V4 T波倒置。心脏超声提示右室增大，肺动脉平均圧55 mmHg。下肢静脉彩超提示左侧腘静脉内可见低回声填充，呈漂浮状，周边可见少量血流信号。入院诊断：急性大面积肺栓塞（高危）、低氧血症、左下肢深静脉血栓形成、血小板减少症。立即给予低分子肝素钙4 100 U/皮下注射，每12小时1次，抗凝及对症处理。急诊行下腔静脉滤器置入、肺动脉造影及导管接触性溶栓术。

治疗经过：常规备皮，局麻后采用改良Seldinger技术穿刺右侧颈内静脉，置入6 F血管鞘。应用5 F猪尾巴造影导管造影见肺动脉主干血流通畅，左右肺动脉及其分支内大量充盈缺损影，分支末梢显影较差，局部管径变细，血流灌注明显降低（图1①）。立即更换腔静脉滤器输送系统，顺利置入下腔静脉滤器（AegisyTM，XJLX3260，深圳先健公司）。后再次更换猪尾巴造影导管，导管襻端保留于肺动脉主干处，经导管脉冲式快速推注尿激酶50万U，肝素水冲导管及鞘后固定，每日经留置导管脉冲式推注尿激酶20万U/次,经左侧足背静脉留置针泵入尿激酶10万U/次，均为每8小时1次，尿激酶总量90万U/d。

图1 患者诊治过程

术后第1天患者诉胸闷憋喘症状明显缓解。复查血常规：血小板34×109/L，白细胞、中性粒细胞占比无异常。凝血指标：D-二聚体22.13 mg/L、活化部位凝血酶原时间54 s。术后第3天患者诉胸闷憋喘症状消失，下床活动后无不适。复查血常规：血小板31×109/L，白细胞、中性粒细胞占比无异常。凝血指标：D-二聚体18.21 mg/L、活化部位凝血酶原时间47 s。患者血小板进行性下降，考虑存在出血风险，遂停用尿激酶并拔除留置导管，拔管前肺动脉造影见：肺动脉干、左右肺动脉显影可，分支末梢显影、血流灌注较前明显改善，右肺上叶与左肺下叶肺动脉分支内仍可见少量充盈缺损影（图1②）。追问患者病史：既往无血栓病史、近期无口服药物史、入院前无肝素类药物使用，行如下相关检查：抗心磷脂抗体146.1 U/mL（阳性值＞24.0 U/mL）、β2糖蛋白-I-抗体119.6 U/mL（阳性值＞24.0 U/mL），抗核抗体谱、ANCA、风湿三项、免疫球蛋白、补体C3C4、肿瘤标志物全套、免疫常规无异常。根据检查结果补充临床诊断：原发性抗磷脂综合征。后给予甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg/d静脉滴注，逐渐减量至口服醋酸泼尼松40 mg/d。口服华法林桥接治疗4 d后停用低分子肝素钙，根据凝血酶原时间国际正常化比值（INR）调整华法林剂量，维持INR在2.0～3.0。术后第7天复查血常规：血小板114×109/L，白细胞19.74×109/L、中性粒细胞占比 0.778。凝血指标： D-二聚体 1.17 μg/L、INR 2.2。下肢静脉彩超示双下肢静脉血流通畅，未见异常。肺动脉CTA：肺动脉干及左右肺动脉内无异常，左肺下叶动脉内见低密度影填充（图1③④）。术后第9天行下腔静脉滤器取出术，术中行肺动脉造影见肺动脉干及左右肺动脉血流通畅，左肺下叶一肺动脉支内见少许充盈缺损。余各分支显影良好（图1⑤）。与术前肺动脉CTA相符。术后第10d患者出院，无不适症状及阳性体征，复查血小板134×109/L，INR 2.5、D-二聚体0.92 mg/L。嘱终身口服华法林抗凝治疗，醋酸泼尼松逐渐缓慢减量至停药。出院4周，复查肺动脉CTA未见异常，左肺下叶肺栓塞消失（图1⑥）。出院14周，复查血小板121×109/L，INR 2.1、D-二聚体0.47 mg/L，抗心磷脂抗体16.7 U/mL、β2糖蛋白-I-抗体39.6 U/mL（图2）。患者无出血、血栓复发，日常工作生活中无不适。

图2 血小板计数、D-二聚体浓度治疗期间变化

讨论

原发性APS病因尚未明确，可能与感染、遗传等因素有关，多见于年轻人，男女发病比率1∶9[1]。血栓形成是APS患者的主要临床表现，研究显示，APS患者中总的血栓事件发生率为87.9%，静脉血栓发生率为52.3%，肺栓塞发生率9%[2]。另有报道，男性APS患者以静脉血栓最为常见，血栓事件的发生率及严重程度均高于女性[3]。因此，对于发生肺栓塞的青少年患者，临床医师在查找病因时既要注重常见病，也应注意有无其他罕见的并存因素，以免漏诊或误治而导致严重并发症的发生。本例患者青年男性，发病前3 d有长距离驾车史，既往无血栓病史、血小板减少史、药物服用史，入院前无肝素类药物应用，排除特发免疫性血小板减少症（ITP）及肝素诱导的血小板减少症（HIT）。结合肺栓塞、下肢静脉血栓、血小板减少、抗心磷脂抗体与β2糖蛋白-I-抗体阳性，符合原发性APS。后经激素治疗有效，复查抗心磷脂抗体与β2糖蛋白-I-抗体结果阳性，证实诊断成立。

APS伴有血小板减少发生率为20%～50%，可能与自身抗体导致血管内皮损伤而引起血小板消耗增多有关[1]。李茹等[2]研究认为小板减少可能是静脉血栓形成的保护性因素。目前尚无针对APS伴血小板减少的详实治疗策略，治疗方法大都效仿于原发免疫性血小板减少症，且文献报道多为个案。对于APS伴血栓形成、血小板减少患者，抗凝治疗过程中是否增加出血风险，尚缺乏相关的临床研究。文献报道对血小板＜100×109/L的APS并血栓形成患者要谨慎抗凝治疗，血小板＜5×109/L禁止抗凝。当血小板＜50×109/L时，需应用糖皮质激素药物，促进血小板回升[4]。对于此类患者，有关溶栓药物应用的相关文献报道不多，溶栓治疗仍存争议。Camara-Lemarroy等[5]报道经系统溶栓成功治疗1例APS伴急性缺血性脑卒中、严重血小板减少患者。刘金等[6]报道经颈静脉置管溶栓联合全身抗凝治疗APS合并下肢深静脉血栓形成疗效明显，并且安全、省时，而单纯抗凝治疗疗效有限。本例患者急性发病，入院后急诊行腔静脉滤器置入，避免肺栓塞进一步加重。后于肺动脉内留置导管行接触溶栓，及时清除血栓、开通阻塞血管，保障血流灌注。经左侧足背静脉泵入尿激酶治疗腘静脉内血栓。溶栓抗凝期间未发生出血事件，因术后第3天血小板较低而停止溶栓，但拔管前的肺动脉复查造影结果及症状改善情况，令人满意。

总之，APS伴血栓形成、血小板减少患者，需权衡风险获益，制订合理的抗凝和（或）溶栓治疗方案，积极治疗，提高救治率，避免灾难性APS的发生。此外，长期抗凝治疗仍然是降低APS血栓事件的主要手段，部分患者需要考虑终生抗凝治疗。