急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI 术后血清分泌型卷曲相关蛋白5水平及预后

刘洪波，辛国勇，周浩浩

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI）发病率近年来逐年升高[1]，特点为发病急、死亡率高，是心血管系统疾病患者死亡的主要原因之一[2-3]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）目前为ASTEMI最佳治疗方法，可及时疏通病变血管，增加血液灌注，减少坏死心肌范围，改善患者预后[4]，然而仍有部分患者发生主要心血管不良事件（MACE）[5]，因此及时评估ASTEMI患者PCI术后预后具有重要意义。但目前临床上缺乏灵敏、准确的生物标志物用于评估预后情况。Wnt拮抗剂分泌型卷曲相关蛋白（secreted frizzledrelated protein, SFRP）5可通过Wnt信号转导途径调节脂质代谢和炎性反应[6-7]，ASTEMI发生发展与脂质代谢障碍和炎性反应密切相关。本研究分析SFRP5水平与ASTEMI患者PCI术后预后关系，以期为临床评估患者预后提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2016年9月至2018年9月阜阳市人民医院收治的219例拟行PCI术ASTEMI患者作为研究对象。根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[8]作出ASTEMI诊断。患者纳入标准：①ASTEM发病12 h内入院；②接受PCI术治疗；③患者签署知情同意书。排除标准：①既往存在心肌梗死或心力衰竭；②伴发严重肝、肾、心严重功能障碍；③伴有先天性心脏病；④既往有PCI手术史；⑤伴有肺动脉高压。219例患者中男115例，女104例，平均年龄（64.83±5.83）岁，体质指数（BMI）均值为24.84±3.25。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

抽取患者PCI术后12 h空腹外周静脉血10 mL，4 000 r/min离心15 min，分离上层血清，置于冰箱待测。采用AU5800全自动生化分析仪（美国Beckman Coulter公司）检测血清三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以及空腹血糖（FBG）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等生化指标。采用增强免疫比浊法检测血清超敏C反应蛋白（hs-CRP，试剂盒购自上海川至生物技术公司），电化学发光法检测肌钙蛋白（troponin,Tn）I（试剂盒购自武汉明德生物科技公司），LOGIO E9多普勒超声（美国GE公司）检测左心室射血分数（LVEF），酶联免疫法检测SFRP5（试剂盒购自江苏江莱生物科技公司）。严格参照仪器和试剂说明书操作。

1.3 随访

通过电话随访或复诊记录ASTEMI患者PCI术后6个月内预后情况。将发生MACE（包括非致死性再发心肌梗死、心绞痛症状反复发作、恶性心律失常、支架内血栓形成、靶血管再次血运重建、心力衰竭、脑卒中、心源性死亡），定义为预后不良[9]。

1.4 统计学方法

采用PASS 15软件计算样本量，Log-Rank法比较两组间生存时间差异。采用SPSS 19.0软件进行数据分析，服从正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较用独立样本t检验；计数资料用卡方检验，以n（%）表示；Logistic回归法分析影响ASTEMI患者PCI术后发生MACE的因素。采用受试者特征曲线（ROC）分析3种模型评估ASTEMI患者PCI术后预后的效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后预后情况

PCI术后6个月，219例ASTEMI患者中共有27例（12.3%）发生MACE（预后不良组），其中8例（3.7%）心绞痛症状反复发作，9例（4.1%）非致死性再发心肌梗死，3例（1.4%）脑卒中，2例（0.9%）靶血管再次血运重建，4例（1.8%）恶性心律失常，1例（0.5%）心源性死亡；192例未发生MACE（预后良好组）。

2.2 患者临床资料比较

预后不良组与预后良好组患者在性别、年龄、BMI、吸烟、TC、HDL-C、LVEF方面差异无统计学意义（P＞0.05），冠状动脉病变支数、FBG、收缩压、舒张压、TG、LDL-C、hs-CRP、TnI、CK-MB和美国纽约心脏病协会（NYHA）分级方面差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者临床资料比较 n（%）, x±s

2.3 术后SFRP5水平比较

预后不良组、预后良好组患者血清SFRP5水平分别为（19.36±4.31） ng/mL、（25.83±4.71） ng/mL，差异有统计学意义（t=6.749，P＜0.05）。

2.4 多因素分析术后预后影响因素

根据冠状动脉病变支数、FBG、收缩压、舒张压、TG、LDL-C、hs-CRP、TnI、CK-MB以及NYHA分级、SFRP5评估患者预后的最佳截断点，将其转换为二分类变量；将以上因素作为因变量纳入logistic多因素回归分析，结果显示冠状动脉病变支数、NYHA分级、SFRP5与ASTEMI患者PCI术后预后不良密切相关（P＜0.05），见表 2。

表2 影响ASTEMI患者PCI术后预后的logistic多因素分析

2.5 SFRP5、模型A和B评估术后预后的效能

采用二元logistic回归分析，建立冠状动脉病变支数＋NYHA分级评估ASTEMI患者PCI术后预后模型（F=-13.173＋0.040×冠状动脉病变支数＋0.802×NYHA分级）（模型A）、SFRP5＋冠状动脉病变支＋NYHA分级评估ASTEMI患者PCI术后预后模型（F=-14.729＋0.478×SFRP5＋0.042×冠状动脉病变支数＋1.516×NYHA分级）（模型B），结果显示SFRP5评估ASTEMI患者PCI术后预后曲线下面积（AUC）高于模型 A（Z=2.906，P=0.004），模型 B评估ASTEMI患者PCI术后预后AUC高于SFRP5、模型A（Z=2.266，P=0.023；Z=4.558，P＜0.001），见表 3、图 1。

表3 SFRP5、模型A和B评估ASTEMI患者PCI术后预后的效能

图1 SFRP5、模型A和B评估预后ROC

3 讨论

有研究显示30%～50% ASTEMI患者病死于院外，约50%患者院外病死集中于1 h内[10]，因此迅速有效地恢复病变相关血管再灌注是降低ASTEMI患者死亡率，改善预后的有效措施。PCI术为ASTEMI患者临床急救的主要手段，虽可减少终点事件发生，但仍有部分患者预后较差。可见ASTEMI患者PCI术后预后评估至关重要。目前临床上应用的指标，如LDL-C、心型脂肪酸结合蛋白（h-FABP）评估ASTEMI患者介入术后预后的灵敏度或特异度较低，评估患者预后情况存在不足，其原因可能在于LDL-C和h-FABP易受多种疾病干扰，如炎症性疾病导致磷脂酶A2水平升高，进而增强LDL-C分解代谢，导致其血浆水平降低[11-12]。SFRP5为Wnt拮抗剂，可通过Wnt轴影响心肌细胞损伤，仅与心血管缺血性损伤存在联系，不易受外界因素干扰。动物实验表明，敲除SFRP5基因后心肌细胞凋亡加快，梗死区炎性浸润增加，心肌梗死面积增大[13]。Kikuchi等[14]研究提示血清SFRP5水平下降，可导致缺血部位再灌注损伤。然而迄今鲜见关于SFRP5与ASTEMI患者PCI术后预后的报道，因此本研究予以探讨。

本研究通过观察ASTEMI患者PCI术后6个月预后情况，发现约有12.3%患者预后不良，结果与严叶香等[15]研究相符；比较不同预后ASTEMI患者血清SFRP5水平，结果发现预后不良组患者血清SFRP5水平低于预后良好组，表明SFRP5水平可能与ASTEMI患者预后存在联系，检测血清SFRP5可能有助于评估患者预后情况；通过构建ROC分析血清SFRP5评估患者预后的价值，结果显示SFRP5评估ASTEMI患者预后AUC、灵敏度、特异度均较高，表明SFRP5评估患者预后的效能较好；为进一步明确影响ASTEMI患者预后的相关因素，采用logistic多因素回归分析影响患者预后不良的因素，结果显示冠状动脉病变支数、NYHA分级与ASTEMI患者预后不良密切相关，结果与既往研究[16]部分一致。此外，本研究结果显示SFRP5与ASTEMI患者PCI术后预后不良关系密切，表明PCI术后血清SFRP5水平越低，患者预后不良发生率越高。本研究同时评估ASTEMI患者PCI术后预后，结果显示模型B评估预后的效能高于SFRP5和模型A，表明SFRP5指标参与更利于评估ASTEMI患者PCI术后预后。

相关研究显示，SFRP5具有抑制心肌成纤维细胞增殖活化及调节Wnt5a对细胞因子的激活作用[17]。SFRP5可通过抑制心肌成纤维细胞中α-平滑肌肌动蛋白（SMA）和Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白表达减轻心肌纤维化梗死后过程[18]，Wnt5a可通过抑制基质金属蛋白酶（MMP）-1和细胞外信号调节蛋白激酶（ERK）1/2水平促进心肌炎症和纤维化，并可诱导心肌成纤维细胞中白细胞介素（IL）-6，促进心力衰竭进展[19]。既往研究表明Wnt5a可刺激心肌细胞肥大，导致心肌梗死后心肌重构恶化，而抑制Wnt5a表达可减少心肌梗死灶扩大，维持梗死后心肌功能[20-21]。因此，本研究推测SFRP5可能通过抑制Wnt5a信号转导途径减轻心肌炎症，减缓心肌纤维化进程，减轻梗死心肌功能受损，改善患者预后。

综上所述，ASTEMI患者PCI术后血清SFRP5水平与患者预后密切相关。血清SFRP5水平检测有助于评估患者预后。本研究下一步将延长观察时间，分析SFRP5与ASTEMI患者远期预后的关系，并通过基础实验探索SFRP5水平与ASTEMI患者PCI术后预后不良的具体机制。