复合呼吸操提高慢性阻塞性肺疾病患者呼吸锻炼依从性的影响

方菊花 孟慧慧 白冬梅 张念志

(安徽中医药大学第一附属医院呼吸内科，安徽 合肥 230038)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系统的常见多发病，病情呈进行性发展，肺功能减退，严重影响患者的运动能力和生活质量[1]。近年来，COPD 呼吸操锻炼的康复效果和科学性已经被证实，但研究[2]认为，COPD 患者家庭肺康复的认知较差，呼吸锻炼的依从性普遍不高，已引起医护人员的重视。2014年，国家中医药管理局组织全国各大中医医院编写的《肺胀(慢性阻塞性肺疾病稳定期)中医护理方案》中均提到患者呼吸操锻炼的依从性低，是本方案的护理难点。如何有效提高患者依从性已成为医疗护理工作不容忽视的重要内容。在落实COPD中医护理方案过程中，作者将缩唇呼吸、腹式呼吸融入到中医八段锦简化的全身呼吸操中，加入音乐口令创新编排成复合呼吸操进行指导，取得了较为满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月-2019年4月安徽中医药大学第一附属医院呼吸内科收住的诊断为COPD的患者60例，其病史、临床表现(症状和体征)、肺功能及胸部影像学检查均符合中华医学会呼吸病学会制定的全国COPD诊断标准[3]。依据入院时间，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各组30例。对照组中男24例，女6例；年龄54～84岁，平均年龄69.7岁；观察组中男25例，女5例；年龄47～85岁，平均年龄69.9岁。两组患者年龄、性别、发病过程、药物治疗、家庭支持及文化程度方面进行比较，差异无统计学意义(P>0.05) 。排除标准：精神障碍、卧床不起、沟通障碍、不配合、合并活动性肺结核、肺癌等患者。

1.2方法 呼吸操锻炼方法由中医护理方案责任组长负责指导，按COPD患者健康教育路径，于住院4～7 d后，患者咳嗽、咳痰、气喘症状好转、血氧饱和度≥90%时进行。患者出院时，建立医患联系卡，要求出院后继续坚持锻炼，每周通过电话随访，随访2个月。

1.2.1对照组 按照国家中医药管理局2013-2014年印发《COPD急性加重期和稳定期的中医护理方案》中提到：分别指导缩唇呼吸、腹式呼吸，每日2～3次，每次10～15 min，吸呼比例为1∶2，熟练后可增加次数及时间。

1.2.2观察组 指导复合呼吸操，具体操作如下。

1.2.2.1缩唇腹式呼吸同步联合训练 患者闭嘴经鼻吸气，吸气时腹肌放松，尽量使腹部鼓起，呼气时用手轻压腹部，尽量使腹壁下陷，同时缩口唇做吹口哨样使肺内气体从口腔缓缓呼出。指导缩唇腹式呼吸训练直到患者完全掌握。

1.2.2.2播放音乐口令，指导复合呼吸操 (1)患者取站位或端坐位，鼻深吸气，缩唇缓呼，吸气时双手臂上举过头，腹肌收缩，腹部鼓起，呼气时缓缓放下手臂，腹部放松，腹壁下陷。(2)双手置于身体两侧，沿体侧交替上行下滑, 吸气时上行至肩部, 呼气时下滑。(3)双肘关节屈曲90°，双手握拳，向前方交替出拳，吸气时出拳，呼气时收拳。(4)单脚着地，双腿膝关节交替抬起，屈曲90°，吸气时抬起，呼气时还原。(5)手提小纸球，距离口唇15～20 cm，缓慢吹动气球轻轻飘动。每个步骤重复训练10～15次，每天练习2～3次。

1.3观察指标

1.3.1患者知晓率 由责任护士在入院后及出院当天两次对患者呼吸锻炼的目的和意义及操作的方法和步骤进行问卷调查，分为基本掌握(知晓80%以上)、部分掌握(知晓50%以上)和未掌握(知晓50%以下)。其中，知晓率=(认知人数/被调查的目标人数)×100%，认知人数=基本掌握人数+部分掌握人数。

1.3.2两组患者出院后呼吸功能锻炼依从性 采用自行设计的“COPD出院患者呼吸功能锻炼依从性调查问卷”以电话随访的方式，在患者出院后第1周、2周、1个月、2个月分别进行调查，内容包括：呼吸功能锻炼的方式、每日锻炼的次数(每次锻炼的时间)、不能坚持锻炼的原因等，分别统计第1周、2周、1个月、2个月呼吸锻炼依从的例数，进行比较。每天锻炼>1次，时间>10 min为依从，否则为不依从。

1.3.3生活质量 两组患者出院后1个月、2个月生活质量评分，选用慢性阻塞性肺疾病评估测试(COPD assessment test,CAT)问卷，包括咳嗽、咳痰、胸闷、爬楼、家务、外出、睡眠、精力8个方面进行调查，计算患者CAT总分。CAT总分40分，分数越低，生活质量越高。其中，0～10分为病情轻微；11～20分为疾病状态中度；21～30分为疾病状态严重；31～40分为疾病状态非常严重。

2 结果

2.1两组患者出入院时知晓率比较 见表1。

表1 两组患者出入院时知晓率比较 例(%)

2.2两组患者出院后不同时段呼吸锻炼依从性比较 见表2。

表2 两组患者出院后不同时段呼吸锻炼依从性比较 例(%)

2.3两组患者不同时间点CAT评分比较 见表3。

表3 两组患者不同时间点CAT评分比较分

3 讨论

3.1呼吸操锻炼依从性差的原因 呼吸操锻炼是已被证实有效的肺康复方法之一。呼吸操具有一定的专业知识，而COPD老年患者居多,大多营养状况不良,记忆力减退，理解能力不高。研究[4]显示，呼吸功能锻炼的依从性整体较差，50%以上的患者从未进行或偶尔进行呼吸功能锻炼。本研究中，两组患者入院时呼吸锻炼相关知识知晓率均不高，主动参与意识薄弱。出院1个月后，对照组患者大部分不能坚持锻炼，主要原因是认为有：锻炼动作重复单调，练习时间达不到10～15 min；担心锻炼的顺序和力度，怀疑没有什么效果；想起来就锻炼一下，没有规律，容易忘记步骤并逐渐放弃；心理疲劳，活动耐力下降。观察组患者9例不能坚持，主要原因是呼吸锻炼显效时间长，对锻炼作用怀疑而放弃坚持。

3.2复合呼吸操锻炼对依从性和CAT的影响 呼吸操锻炼的近期效果不明显、锻炼方案个性化不足、趣味性不够、心理疲劳等很大程度上影响患者的依从性。施萍等[5]提出，患者的依从性与治疗方案的复杂性呈负相关。复合呼吸操将缩唇呼吸、腹式呼吸和全身呼吸操编排组合成一体，动作舒展流畅，一气呵成，结合轻度抬腿收腹和上肢的上举、下按等扩展、屈伸动作，使腹式呼吸中的膈肌运动得到促进，缩唇呼吸中缓慢呼气得以加强，既有助于呼吸肌群的锻炼，改善咳嗽、咳痰和胸闷症状，同时又能通过肢体关节的运动，调节脏腑，益肺健脾[6]。脾气健运，则能运化水谷精微输布全身，濡养四肢肌肉，增强运动的耐力。COPD患者病程长，病情易反复，常伴有不同程度的心理障碍。CAT问卷中提到的睡眠质量、精力、担心外出与心理因素密切相关。音乐是有效调节心理和情绪的方法之一，将音乐与运动导引相结合，既能促进物理运动对脏腑气血的运行，又能发挥音乐对生理和心理上的双重积极性[7]。复合呼吸操在锻炼的同时，播放音乐口令，使患者身心放松，情志舒畅，缓解心理疲劳。同时伴随响亮清楚的口令，既能活跃气氛，增加练习趣味性，还能强化动作记忆，把握动作的力度，易于达到练习时间，依从性得到提高。

综上所述，复合呼吸操可以提高患者呼吸锻炼的认知性、主动性、依从性,具有调形、调息、调神的作用，体现了肺康复中运动锻炼、呼吸肌锻炼、心理康复等重要环节。坚持复合呼吸操锻炼能改善CAT评分，改善COPD患者生活质量，延缓肺功能恶化。本方法为有氧运动，运动量及强度适中，不仅适合活动耐力好的患者，对于卧床患者，也可以坐在床上开始锻炼。随访2个月，未有不良事件发生，而且不受天气、场地限制，值得推广。