双手背多发结节型环状肉芽肿一例

曾君，杨希川，钟白玉，宋志强，游弋，翟志芳

临床资料

患者，女，51岁。因双手背结节伴压痛逐渐增多10余年，于2017年8月23日就诊于陆军军医大学第一附属医院。患者于10余年前双手背逐渐出现大小不等的淡红色或肤色丘疹、斑块，伴压痛。结节逐渐增大，增多，主要分布于指间关节伸侧。不伴有发热、关节痛、晨僵等表现。曾就诊于当地医院，予以口服吲哚美辛（25 mg 每日2次），自觉皮损无明显改善。平素体健，否认系统疾病史，家族中无类似患者。体格检查：一般情况良好，各系统检查未见异常，全身淋巴结未扪及增大。皮肤科情况：双手指间关节伸侧可见多个大小不等的淡红色或肤色丘疹、斑块，直径为0.3～1.5 cm（图1），中央轻度凹陷，质硬，皮损界限清楚，表面光滑，无鳞屑和破溃，右手中指掌指关节伸侧及手背可见数个同样皮损。组织病理示：真皮及皮下组织内可见成群的组织细胞、上皮样细胞及淋巴细胞，沿胶原间隙或成片状分布，中央可见胶原变性，并有黏蛋白沉积，周围组织细胞成栅栏状排列（图2）。辅助检查：类风湿因子（RF）及抗溶血性链球菌O（ASO）阴性，血尿酸正常，自身抗体谱阴性，血常规、尿常规、肝肾功均正常。结核菌纯蛋白衍生物（PPD）试验阴性，胸部X 线片示：双肺纹理增多。结合临床及辅助检查结果，诊断为结节型环状肉芽肿。治疗：给予沙利度胺50 mg 每日2次口服，曲安奈德注射液局部皮损内注射治疗3 次（曲安奈德注射液与盐酸利多卡因注射液以1∶4比例配制，每3周1次）；1个月左右皮损逐渐变平，约6个月后皮损大部分消退，复查血尿酸及RF、ASO均正常，患者自行停药。1年后随访，患者皮损较半年前无明显变化（图3）。

讨论

图1结节型环状肉芽肿患者右手皮损

图3结节型环状肉芽肿患者治疗后1年双手皮损

图2结节型环状肉芽肿患者皮损组织病理（HE染色）

环状肉芽肿（granulom nnulare,GA）最早由Colcott 和Fox 于1895年 描 述，后 来 于1902年 由Radcliffe-Crocker 正式命名，被归类为一种非传染性肉芽肿性皮肤疾病[1]。GA 是一种以环状丘疹或结节性损害为主的慢性炎症性皮肤病，一般无明显自觉症状。其病因和发病机制未明，认为可能与病毒感染及遗传、免疫、系统性疾病如糖尿病等相关。其病变主要发生于真皮和皮下组织，组织病理学上表现为中央纤维素样胶原蛋白变性和坏死区，周围组织细胞栅栏样排列和外围区单核细胞、成纤维细胞和嗜酸粒细胞浸润[2]。临床上一般分为6个亚型：局限型、泛发型、穿通型、结节型、丘疹型和线状型，尤以结节型少见[3]。结节型环状肉芽肿（nodula ranulom nnulare，NGA）又称皮下型环状肉芽肿、深在型环状肉芽肿和假性类风湿结节。NGA 主要见于儿童，皮损常累及下肢，特别是胫骨、足部，也见于臀部、双手及眼睑等部位，有发生于头皮的NGA 病例报告[4]。与其他GA 亚型相似，病变有随时间推移而消退的趋势，但也可能复发[5]。成人NGA 罕见，与儿童NGA 具有不同特点。成人NGA好发于中青年女性，通常病程较长，容易复发,皮损最常见于膝部及踝部[6]。肘部或手部也是好发部位，Barzilai等[7]报告了14例成人NGA，发现皮损多位于肘部或手部小关节处。该例患者皮损多发且皮损以手部指间关节及掌指关节伸侧为主，类似类风湿结节样改变，病程较长，临床上非常少见，其临床表现和文献报道病例相似。GA 患者在病程中一般仅表现为一种临床类型，少数可以两种类型同时存在。NGA 病变可以在刚发病时就表现为皮下结节，也可以发生在丘疹型基础上。

NGA 临床表现类似持久性隆起性红斑、类风湿结节及痛风结节，应加以鉴别。持久性隆起性红斑组织病理上早期表现为白细胞碎裂性血管炎，陈旧皮损表现为真皮纤维化，而不形成栅栏状肉芽肿；类风湿结节和痛风多伴有关节痛以及相关实验室检查的异常。此外，该例患者无关节痛表现，先后两次查RF及ASO阴性，血尿酸正常；查抗核抗体阴性，自身抗体谱15项阴性，结合临床表现、实验室检查及组织病理改变可除外类风湿结节及痛风结节的诊断。其多发损害是否与机体潜在的系统疾病存在相关性，需要进一步随访。NGA 组织病理还需要与类脂质渐进性坏死及结节病相鉴别。类脂质渐进性坏死（necrobiosis lipoidica，NL）组织病理上表现为真皮下部及皮下组织以组织细胞浸润为主的栅栏状肉芽肿，尤其需要与NGA 鉴别。NL 的肉芽肿在真皮分布更广泛，无黏蛋白沉积，并可见肉芽肿性血管炎改变，且常可见浆细胞。临床上，NL 典型皮损为胫前紫红色硬皮病样斑块伴中央棕黄色凹陷萎缩[8]。临床与组织病理结合则可以进行鉴别。结节病组织病理特征表现为在真皮内或皮下组织出现非干酪样坏死性肉芽肿，边界清楚，周围无明显炎性细胞浸润，即“裸结节”[9]。临床上该病可侵犯全身各系统。皮肤型结节病好发于面部和四肢伸侧，皮损可表现为淡红色至紫红色的丘疹、结节、斑块，一般无明显自觉症。

NGA 的治疗方法较多，但因其发病机制不明，临床表现不一，故疗效不同。可以根据皮损大小分布情况不同，局部采取冷冻、手术切除、糖皮质激素口服或局部皮损内注射，亦可皮损内注射γ-干扰素等治疗。系统治疗可使用如沙利度胺、维生素E、氨苯砜、维A 酸类以及生物制剂(如利妥昔单抗)等药物，光化学疗法也有效[10]。该例患者给予沙利度胺口服及皮损内曲安奈德注射治疗取得了良好疗效。