扁平苔藓的皮肤镜学表现

李梦瑶，李小红，于建斌，董慧婷

扁平苔藓（liche lanus，LP）是一种以散在紫红色多角形扁平丘疹为特征的急性或慢性炎症性皮肤病，表面可见经典的Wickham 纹，通常分布于四肢，很少泛发，皮肤、指甲、黏膜均可受累[1,2]。在临床上与银屑病、慢性皮炎和红斑狼疮等疾病可能混淆。皮肤镜是皮肤科常用的无创辅助诊断工具，从2001年开始就有研究发现皮肤镜对LP的诊断有一定的价值[3]，迄今为止国内外已陆续发表了20余篇有关LP皮肤镜表现的研究性论文、病例系列或病例报告。此文的目的是总结LP的皮肤镜表现及皮肤镜在LP临床诊断和鉴别诊断中的意义。

1 LP的皮肤镜表现

1.1 Wickham纹

LP皮损表面可见白色带有光泽的条纹，外搽少许石蜡油后肉眼更易观察到，组织病理上对应楔形增厚的颗粒层，对LP的诊断具有重要意义。由于由Frederic Wickham 首次发现，后人将该白色条纹称为Wickham 纹（Wickham's striae，WS）。WS在皮肤镜下多表现为白色或灰白色的叶脉状或网状，也可表现为线状、放射状、白幕样、圆形、球状、垂直状[4,5]。有研究显示肉眼下分别有22.15%、20.93%皮损可见WS，而在皮肤镜下分别有47.47%、37.21%皮损可见清晰的WS，两者差异有统计学意义[4,6]，表明皮肤镜下辨认鉴定WS较肉眼更清晰准确。

1.2 血管

血管改变在经典LP 中较常见，一般肉眼不易观察到。LP在皮肤镜下可看到点状、球状、线状、发卡样或树枝状血管，分布在皮损周围，呈放射状、簇状、片状、弥漫性[5,7]。其中点状、线状血管被看作LP的主要血管改变，在组织病理上分别对应于真皮乳头垂直扩张的毛细血管和真皮浅层水平扩张的毛细血管。

1.3 色素沉着

色素沉着在色素性扁平苔藓（liche lanus pigmentosus，LPP）中更常见，在组织病理上主要对应真皮浅层的色素失禁及噬黑素细胞。在皮肤镜下表现为棕色、褐色及蓝灰色（图1）；形状可呈点状、球状、线状、网状、鹅卵石样或云状；分布方式为放射状、片状或弥漫性，有时在皮损周围分布[5,8]；当大小基本一致的点状色素沉着密集分布于一个区域时，可呈胡椒粉样[4]。色素改变观察效果与血管改变类似，只有在皮肤镜下可见其细微结构，肉眼一般观察不到。

1.4 其他表现

口腔扁平苔藓（ora iche lanus，OLP）在皮肤镜下可见白幕样、灰白色和蓝白色无结构区域组成的三色样WS，局灶性斑点样珍珠，红色糜烂和紫棕色色素沉着，糜烂与白斑交界处可见点、线状弯曲的血管[9]。甲扁平苔藓（nail liche lanus）在皮肤镜下可见甲粗糙碎裂、点状凹陷、甲变色、甲下线形出血、甲剥离、甲下角化、甲纵嵴、翼状胬肉和无甲；扁平苔藓所致瘢痕性脱发可见毛囊口缺失、毛囊周围鳞屑、白点、蓝灰色点[10]。外阴扁平苔藓（vulva iche lanus，VLP）在皮肤镜下可见发卡样、海葵样线状血管[11]。肥厚性扁平苔藓（hypertrophi iche lanus，HLP）在皮肤镜下可见粉刺样开口、黄色角栓、粟粒样囊肿和角化性珍珠[12]。

2 鉴别诊断

2.1 银屑病

银屑病（psoriasis）是一种常见并易复发的慢性红斑鳞屑性炎症性皮肤病，有时仅靠肉眼不易于与LP相鉴别。LP在皮肤镜下可见较清晰的WS，且血管改变主要以点状、线状为主（图2），寻常性银屑病无WS，且血管改变以均匀分布的点球状血管为主[13]，此外银屑病的鳞屑多为白色，而LP鳞屑多为黄白色（图3）。

2.2 皮炎

皮炎（dermatitis）是皮肤局限性炎症的总称，主要包括特应性皮炎、接触性皮炎、其他类型的皮炎（如脂溢性皮炎）和湿疹。所有亚型皮炎在皮肤镜下主要表现为片状分布的点状血管和黄色浆液性鳞屑。不同阶段皮炎的皮肤镜表现有所不同，急性期主要表现为黄色浆液性鳞屑和不规则分布的点状血管；慢性皮炎在皮肤镜下可见片状分布的点状血管，皮损周围绕以白晕[14]。钱币状湿疹（nummula czema）是慢性皮炎的一种，临床表现为境界清楚的圆形损害，常伴较多渗液。在皮肤镜下可观察到黄色浆液性鳞屑和不规则分布的棕红色小球（图4）[15]，为其特征性表现。综上所述，皮炎湿疹的血管分布模式及黄色浆液性鳞屑与LP不同，并且LP 皮损表面多有WS，因此可以将两者鉴别。

2.3 苔藓样药疹

图1色素性扁平苔藓皮肤镜表现

图2扁平苔藓皮肤镜表现

图3银屑病皮肤镜表现

图4 钱币状湿疹皮肤镜表现

苔藓样药疹（lichenoi ru ruption，LDE）是一种少见的药物不良反应。LDE 在皮肤镜下可见放射状WS、点线状血管及鳞屑（图5），与LP皮肤镜表现相似。鉴于LDE与LP临床和组织病理相似[16]，皮肤镜表现与组织病理表现具有相关性[17]，因此皮肤镜在鉴别这两种疾病上用处不大。

2.4 红斑狼疮

盘 状 红 斑 狼 疮（discoi upus erythematosus，DLE）的早期病变在皮肤镜下表现为毛囊角栓、毛囊周围白晕和白色鳞屑；随着病变进展，DLE 在皮肤镜下还可观察到模糊的树枝状毛细血管、毛囊红点、白色无结构区和色素沉着；亚急性皮肤红斑狼疮（subcutaneous lupus erythematosus，SCLE）在皮肤镜下可见到白色鳞屑呈散在性分布，也可观察到点状、线状或分枝状血管（图6）[14]。DLE的早期病变在皮肤镜下的表现与HLP的皮肤镜表现具有相似之处，如果HLP没有典型的WS则二者不易区分。

2.5 色素性紫癜性苔藓样皮肤病

色素性紫癜性苔藓样皮肤病（pigmente urpuri ichenoi ermatosis，PPLD）是色素性紫癜性皮肤病的一种亚型，在皮肤镜下表现为橙棕色背景上可见圆形、椭圆形红点或红色球状特征改变（图7）。这些红色点或球与LP或以上其他皮肤病皮肤镜下所见点状和球状血管不同，前者组织病理上对应于真皮内外溢的红细胞[18]，直径相对较大（个人经验）；后者组织病理上对应于扩张的毛细血管。PPLD皮肤镜下橙棕色背景与组织病理上的含铁血黄素沉积相关。由于PPLD缺乏WS，并可见较大的红色点和球，因此可以将两者相区分。

3 结语

LP的主要皮肤镜学表现包括具有诊断意义的叶脉状、网状WS，和非特异性点状或线状血管及点状、球状或线状色素沉着；偶尔可见其他一些变异表现。使用皮肤镜可以更清楚观察到肉眼可以识别的WS和肉眼不能辨认的WS、血管和色素性改变，因此皮肤镜有助于LP诊断及其与银屑病、皮炎湿疹、红斑狼疮等具有相似皮损疾病的鉴别诊断。

图5苔藓样药疹皮肤镜表现

图6 红斑狼疮皮肤镜表现

图7 色素性紫癜性苔藓样皮肤病皮肤镜表现