无X线辅助结肠镜下放置肠道金属支架的护理研究

陈 佳，丁文霞，潘淑芬，何海燕，刘 翠

随着内镜技术的发展，内镜下肠道金属支架置入术已经成为解除结直肠癌导致的肠腔梗阻重要的治疗方式之一[1]。传统的结肠镜下支架置入通常是在透视下进行，不仅将医护人员及患者均暴露在X线放射之中，同时也增加了操作的步骤和时间[2]。上海长海医院消化内镜中心前期的研究发现，非透视结肠镜下金属支架置入术可以安全有效地用于梗阻性结直肠癌患者的治疗[3-4]。本文进一步将该术式的手术护理配合要点报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月至2019年1月在上海长海医院消化内镜中心接受结肠镜下肠道金属支架放置患者的临床资料。具体检索方式：在上海长海医院消化内镜中心数据库中检索“手术结论”包括“肠道金属支架置入术”字段的病例。共检索出412例患者，其中男性238例，女性174例。患者年龄(63.70±14.69)岁，年龄范围20～94岁。412例病例均为结直肠癌患者，具体梗阻部位如下：直肠28例、直肠乙状结肠交界处37例、乙状结肠125例、降乙结肠交界处108例、降结肠45例、结肠脾曲35例、横结肠22例及结肠肝曲12例。

1.2 治疗方法

采用双人结肠镜操作方法，外科医生负责操控结肠镜的弯角钮，分别由2位内镜护士负责配合完成进镜、释放支架等操作。具体操作的步骤如下：(1)暴露肿瘤狭窄部位(图1A)。(2) 留置导丝：辅助护士经结肠镜活检孔道插入导丝，术者在结肠镜的直视下，将导丝越过肿瘤狭窄段(图1B)。 (3)置入支架：术者确认导丝穿过狭窄段后，辅助护士循导丝置入金属支架(图1C)。(4) 释放支架：缓慢退出外套管，释放支架(图1D～E)。 (5)评估支架释放状态：观察支架释放后有无粪液流出，随后拔出支架植入器(图1F)。

注：放置支架关键步骤按照A～F顺序进行图1 结肠镜下放置肠道金属支架关键步骤的内镜图像

1.3 护理方法

1.3.1 护理术前准备 (1)器械准备：日本Olympus CF-H260A1肠镜、Boston黄斑马导丝或久虹导丝(导丝长度4 500 mm)、南京微创公司无覆膜结肠金属支架或Boston公司无覆膜肠道金属支架(支架长度90 mm，直径20 mm)。(2)术前患者准备：术前禁食、禁水，术前使用清洁灌肠，以降低粪便对内镜下治疗的影响；如内镜发现粪便未排净，需要再次灌肠以便于内镜下观察。术前向患者进行宣教手术操作流程及患者需要配合的事项。

1.3.2 护理术中配合要点 (1)暴露肿瘤狭窄口的配合要点：插镜护士配合医生进镜至肿瘤狭窄部，用无菌冲洗用水反复冲洗、吸引以暴露狭窄口。(2)留置导丝的配合要点：确定狭窄口后，在无阻力的情况，尽可能多地留置导丝，以防放置支架时导丝滑出。护士可通过测量剩余导丝长度来评判导丝放置的长度，建议导丝留置长度为15～20 cm。如果遇到导丝阻力过大时，切忌暴力置入导丝，导致穿孔；可反复用生理盐水冲洗狭窄口，并通过旋转导丝改变导丝角度以便置入。如果反复尝试仍无法放置导丝，则需在X线的引导下，应用造影导管注入造影剂寻找潜在腔隙。(3)置入支架的配合要点：循导丝插入金属支架植入器至狭窄段时，要注意不能将支架置入过深，保持支架的Mark(支架金属尾端与塑料衔接黄色部分)和狭窄段开口1～2 cm的安全距离。(4)释放支架的配合要点：释放过程中，助手左手匀速退支架的外套管。退出过程需确认狭窄端外露的支架Mark是否始终保持在安全距离范围内。如支架Mark滑入狭窄段里，助手需停止退支架的外套管，待术者将支架Mark拉至安全距离，方可继续放置支架。(5)支架释放完成后配合要点:支架植入器拔出前，助手需要将外套管送回至释放前位置，以覆盖植入器内芯，防止回退植入器时将金属支架带出。

1.4 统计学处理

采用excel软件进行统计学处理，计数资料采用率表示。

2 结果

412例患者中，401例(97.3%)患者在完全无X线辅助情况下成功放置金属支架，11例(2.7%)患者需要借助X线的辅助进行金属支架的放置。需要辅助的原因包括以下几个方面：导丝放置困难，需要透视下放置造影导管；支架初步释放后位置不理想，需要调整支架位置，或在原先释放支架基础上重叠另一个支架。所有患者术中及术后均无严重的手术相关并发症发生。

3 讨论

在结肠镜下金属支架管的置入过程中，X线可以实时监测导丝和导管的位置，从而降低置管过程形成假道或肠穿孔的风险。然而，随着内镜手术的广泛应用，术中透视对医患人员的潜在风险不容忽视[5]。上海长海医院消化内镜中心前期研究显示，结肠镜下金属支架管置入可在非透视下完成，不仅避免了放射性相关风险，而且缩短了手术时间[3-4]。

目前，结肠镜的操作方法有单人操作法和双人操作法两种。双人操作法的优势在于：外科医师可以更好地稳定镜体，专注于细致的检查和操作。最近的一项前瞻性对照研究显示，在双人肠镜中，护士在镜检退镜过程中可协助医生观察，从而提高结肠镜息肉检出率。在该项研究中，医护双人观察组和医生单人观察组的结肠镜的息肉检出率分别为30.5%和24.4%，差异有统计学意义(P=0.032)[6]。在本中心，金属支架的置入过程都是通过双人结肠镜技术完成。笔者发现，双人结肠镜可以让术者更好地专注于肠镜角度的调整，从而为导丝的置入提供良好的视角。

双人结肠镜手术需要内镜护士拥有丰富的临床经验及熟练的内镜操作技能。相比普通的结肠镜检，金属支架的放置需要内镜护士完成的步骤更多,包括放置导管及释放支架等。任何一个关键步骤的护理配合不当均可能导致金属支架的置入失败。由于缺乏X线的引导，结肠镜非透视下的金属支架放置技术需要通过更多的内镜操作技巧来确保导丝、导管及金属支架能到达理想的位置。本文系统地总结了该项技术的护理配合要点及注意事项，有望为该项技术的推广提供参考资料。