第二产程不同分娩体位干预 及阴道保护对初产妇分娩结局的影响

徐秋菊

（徐州市贾汪区人民医院产科，江苏 徐州 221011）

“2014年新产程的标准及处理专家共识”诞生并逐渐推广之后，既往已经根深蒂固的老产程“标准化”观念得到不断的突破[1]。新产程标准提倡给予自然分娩更多的时间机会，在产妇分娩过程中严密观察产程进展,在保障母亲和孩子安全的前提之下，减少产程中人为干预，充分体现人文关怀，促进阴道分娩，降低剖宫产率,为孕产妇和新生儿安全提供最大程度的保障[2]。新产程标准实施至今，临床执行中应用标准和理念都在顺应自然分娩的过程而发生改变，产科医护人员从慢慢了解到逐渐接受新产程核心的理念，再到自己去执行，进步很大，而在践行的过程中，对医护人员的临床判断能力和处理能力要求也更高[3]。本研究从产科临床助产专业人员角度观察，对比不同分娩干预及阴道保护措施下初产妇分娩结局，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取 徐 州 市 贾 汪 区 人 民 医 院 产 科2017年01月～2019年09月120例经阴道分娩初产妇，按照随机数字表分为对照组和观察组（每组60例）。纳入标准：（1）自然发动宫缩选择经阴道自然分娩且符合阴道试产条件的单胎初产妇；（2）无分娩相关并发症；（3）产妇均知情同意，自愿参加，认知、沟通和交流能力正常。排除标准：（1）孕前合并或糖尿病；（2）妊娠期合并肝肾功能异常、高血压、心血管和糖尿病等疾病；（3）不能正常交流或认知障碍。对照组：年龄21～32岁，平均(25.56+1.63)岁；孕38～40+6周,平均（38.22+2.37）周；胎儿体质量估计为2450～3900 g；文化程度：初中及以下12例，高中文化28例，大专及以上20例。观察组年龄22～33岁，平均(25.68+1.11)岁；孕37～41周,平均（38.16+2.32）周；胎儿体质量估计为2400～3800 g；文化程度：初中及以下13例，高中文化29例，大专及以上18例。两组产妇基础临床资料比较无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法．

1.2.1 对照组

产妇进入第二产程后即采用传统的仰卧位联合托肛保会阴接生分娩助产方法，助产士严密观察产妇分娩进程，待产妇第二产程宫口开全后，取仰卧屈膝位，指导产妇配合宫缩合理屏气用力，胎头着冠时，助产士立于产妇左侧半蹲，以左手控制胎头拔露，以右手手掌抵住产妇的会阴体直至胎头、胎肩娩出，达到会阴保护的目的。分娩过程中如产妇或者胎儿出现异常时，对符合会阴侧切指征或剖宫产指征者，遵循老标准执行会阴侧切或者中中转剖宫产[4]。

1.2.2 观察组

产妇进入第二产程后，立即给予全程胎心监护，密切观察胎心变化和宫腔压力，监测产妇的生命体征变化，采用侧卧位分娩和无保护会阴接生分娩助产方法：（1）严密观察产妇分娩进程，待产妇子宫口开全后，宫缩时有强烈排便感时，助产士给予清洁外阴，抬高床头30～40°，遵循产妇意愿，采取左侧或者右侧卧位，嘱产妇放松臀部和膝盖，双髋关节和膝关节自然弯曲[5]。（2）助产士密切观察产妇子宫收缩和胎头下降情况，积极主动和产妇交流，定时监测胎心音。待胎儿头部着冠后，消毒产妇外阴，观察胎儿自然娩出过程并给予恰当协助，使用无保护会阴接生。（3）在接产过程中，注意进行宣教和指导，与产妇建立良好的信任关系.使产妇配合。产妇侧卧时可双腿自然弯曲或屈曲，助产士单手助产，适度控制胎头的分娩速度，指导产妇合理运用和控制腹压，使胎头缓慢下降。分娩进展很快的产妇收缩期间嘱其哈气不要用力，以适当控制胎儿的娩出速度，在宫缩间歇期间，嘱其缓慢用力，使胎儿缓慢娩出[6]。

1.3 观察指标

（1）观察两组产妇第二产程时长（初产妇不超过2 h，无痛分娩不超过3 h）和总产程总时间[7]。观察记录产妇会阴裂伤情况和裂伤程度，裂伤程度按照阴道入口、会阴部皮肤、会阴体筋膜、肌层和肛门括约肌受损程度及出血情况分为I度撕裂、Ⅱ度和Ⅲ度裂伤[8]；（2）新生儿出生时Apgar评分≤7分为新生儿窒息的判断标准[9]；（3）采用产妇产后2h产垫前后称重法计算产后出血量并记录[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件数据分析，三组间计数资料，有序变量采用秩和检验，无序变量比较采用x2检验，三组间计量资料比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组产妇第二产程、总产程及产后2h出血情况比较

观察组第二产程时长、总产程时间及产后2h出血量明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表1）

表1 2组第二产程时间、总产程及产后2 h出血量比较

表1 2组第二产程时间、总产程及产后2 h出血量比较

组别 n 第二产程时长(min) 总产程时间(min) 产后2h出血量（ml）观察组 60 43.66±12.53 100.05±12.81 142.09±42.71对照组 60 59.38±15.41 132.24±13.22 162.85±38.64 t值 - -6.1309 -13.5451 -2.7920 P值 - 0.0061

2.2 2组产妇分娩结局及会阴情况比较

观察组会阴侧切率、裂伤程度、分娩转剖宫产率明显低于对照组，观察组新生儿窒息发生率也低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）。

表2 2组产妇分娩结局和会阴情况比较[n(%)]

3 讨 论

初产妇分娩所用的时间长短与宫颈的成熟度，以及规律的宫缩等有一定的关系。初产妇的总产程一般不超过24小时[11]。仰卧位是最传统的分娩体位,能方便助产士观察胎儿娩出的情况,但是不利于重力作用使胎儿下降。另外,会阴也容易损伤,侧切的几率也会增加[12]。一般情况下，初产妇一个产程长达12～16小时，长时间地仰卧会让孕妇感到非常的不舒服，长时间仰躺对直肠等脏器的压迫明显，也容易加重孕妇的产痛，对第二产程时间有很大的影响[13]。

2014年，新产程标准实施，提倡自由体位促进分娩并放宽第二产程时间，且第二产程体位提倡自由体位[14]。分娩自由体位需要考虑到产妇的舒适性，临床工作中我们发现，产妇取侧卧位便于疲劳时休息，有利于胎儿供氧，并能帮助纠正胎位，使枕后位转为枕前位，利于分娩。如果胎儿下降过快，还能减缓娩出速度，保护会阴，避免会阴撕裂或不必要的侧切[15]。本研究选取观察组产妇在第二产程采取侧卧位联合无保护会阴接产方式进行分娩，与传统仰卧位仰卧位联合托肛保护会阴接产进行会阴情况和分娩结局对比，结果发现，观察组第二产程时长、总产程时间及产后2h出血量明显短于对照组，观察组会阴侧切率、裂伤程度、分娩转剖宫产率明显高于对照组，对照组新生儿窒息发生率高于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，通过临床实践，初产妇第二产程产妇取侧卧位联合无保护会阴接生，相比传统仰卧位联合托肛保护会阴接产效果更为理想。