基本医疗保险控费模式对比分析

文/王鸣志，蚌埠市医疗保障基金管理中心

1 前言

目前，我国基本医疗保险相关医疗费用迅速增长,与医保基金收入增速不匹配，巨额医疗费用的不合理支出，不仅影响了医疗保险基金的安全，增加了基金管理的难度，而且增加了被保险人的负担，给政府带来很大压力，控制相关医疗费用的过度增长势在必行。

2 医保控费的对于医院发展的影响

2.1 医保控费的相关政策

2017年，国务院办公厅发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》等文件，制定了与中国基本医疗保险改革相适应的支付政策，2019年国家医保局又出台的 《关于做好201 9年度医疗保障基金监管工作的通知》，为控制医疗保险费用增长提供了政策性文件支持。为全面建立并完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系，健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治的内生动力，引导医疗资源合理配置，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度可持续发展提供了依据。

2.2 医保控费对于医院医疗手段的影响

医疗保险费用控制影响着医院的发展，尤其是医疗保险费用控制有利有弊。 在新的医疗保险制度下，对医疗费用总额和相关费用的报销比例有着更加严格的规定，同时也限制了医院发挥治疗作用的能力，限制了一些病人的治疗，也限制了医生对一些病人的治疗能力。另一方面，对医疗保险的支付进行控制也是合理的。 过去，医院在疾病的治疗中常常以经济效益作为发展指标，各专业科室也把创收作为最重要的发展任务，忽视了社会价值和病人利益，没有医疗行为绩效与价格比的参考。

2.3 医保控费对于医院经济发展的影响

现行的医疗保险支付制度限制了住院费用的增长和使用。 同时，由于医疗保险的局限性，医院在医疗诊疗过程中不可避免地会违反医疗保险的规定，这时就会受到医疗保险的处罚，医院可能会有成本回收的减少，有时还可能影响医院的正常运行。 以前，药品价格收入是医院收入的主要来源之一，药品的比重并没有降低。 人民群众用药负担沉重，许多医生滥用药物，在医院默许下开大处方，已成为卫生健康部门的一大难题。

3 医保控费模式比较分析

3.1 知识库控费模式分析

基于知识库的智能控制费用模式，通过构建医疗保险智能审核与控制系统，实现定点医疗机构的全程管理，形成医疗保险全过程的智能监控。 首先，核心知识库的构建比较困难。 核心知识库涵盖范围广泛，包括临床诊断和治疗行为、药物使用、检测、健康护理、法律法规和政策体系。 其次，智能审核结果的可靠性有待提高。 一方面受不断变化的实际情况影响，标准化的智能审核模式有时会导致审核结果的偏离，另一方面，智能审核结果不能一步到位，当遇到不确定的审核结果时，最终需要人工确认。

3.2 医疗福利控费模式分析

医疗福利管理控费是一种专业的第三方费用控制模式。 医疗福利管理控费优势: 一是可以有效减轻政府部门和医疗机构的负担。 由于其业务范围几乎涵盖医疗服务的全过程，包括药品目录管理、药房管理、药品集中采购、医疗诊疗监督、报销管理以及为医院提供各种增值服务等，因此可以减轻有关政府部门的管理压力，节省人力、物力和财力成本。 二是有效控制药品价格，解决药品价格虚高问题。 我国的药品流通十分复杂，从生产、流通到消费，有许多流通环节，每个环节都有严重的信息不对称，导致药品价格虚高。目前，由于人才、技术和制度的制约，药品福利管理机构难以建立，我国还没有成熟的应用模式。 其次，现行的医疗、保险和医疗管理体制不够完善和成熟，药品福利管理机构缺乏议价能力、控制费用的能力及其市场接受度有待提高。

3.3 人工智能控费模式分析

人工智能控费模式对于弥补现行控费模式的不足，构建完整的医保控费体系，促进医疗保险可持续健康发展具有重要意义。人工智能控费的优势就是智能化水平、计算速度快。 人工智能通过对大量医疗保险数据的深度挖掘和短时间内的精确分析，为医疗保险成本控制提供科学依据。 可以为被保险人及时、准确、无限地提供必要的健康管理咨询。 人工智能的缺点是它过于依赖数据，尤其是高质量的医疗数据。 目前，我国医疗保险数据分散、孤立，质量参差不齐，影响了人工智能数据挖掘和分析的深度，进而影响了人工智能控费管理的效果。

3.4 DRG控费

DRG控费主要应用于住院患者打包确定价格收费的医保支付标准，医疗费用支付不是以医院投入的设备和医生投入的时间为依据，而是以医院的产出为衡量标准。通过DRG支付方式不仅使医院主动降低医疗服务成本、缩短平均住院天数，减少诱导性医疗费用支出，同时，有助于医院加强医疗质量管理，激励医院和医生提高医疗服务水平。医疗更透明 ，患者能享受到量多公平合理的医疗服务。但构建DRG支付方式的前期，需要投入大量人力物力财力做好基础研究、人员培训、信息系统建设、病案首页等工作，会增加医院的工作量和经营成本。DRG也未必能真正反映医疗费用的客观事实。

4 结论

四种控费模式各有其优势和不足，有效控制基本医疗费用不合理支出是一项极其复杂的系统工程。单纯依托某一种控费模式，其效果有局限性，要结合多元化付费等多种支付模式，探索取消单一支付模式，灵活运用医疗保险控制成本，推进医疗改革， 要合理实施医疗保险费用控制制度，不仅要综合考虑做好基金预结算工作，而且要充分发挥计算机信息化发展的优势，通过大数据的收集和处理，结合以往基金收支情况，控制基金总成本的合理分配，优化医疗保险资源的配置，不断提高管理水平。 鼓励各级医院在当前成本控制条件下，不断创新医疗服务手段，提高服务质量，严格控制过度医疗服务。 在医疗服务过程中，鼓励各种灵活的支付方式的探索和实践。