TURP术后老年患者认知功能变化和术中局部脑氧饱和度相关性研究

胡 远，陈 亮，何文胜

(合肥市第二人民医院，安徽 合肥 230011)

前列腺增生是临床上常见的一种老年泌尿外科疾病，是前列腺的良性病变.目前，治疗的主要手段是经尿道前列腺电切术(Transurethral resection of prostate，TURP)，具有手术时间短、出血量少、术后恢复快等优点，在临床已得到广泛应用[1].但是前列腺增生症患者多为高龄，身体功能较差，术后并发症较多，尤其是术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)发病率高达20%～30%，严重影响患者预后[2].POCD是一种神经系统的并发症，其发生可能与术中局部脑组织缺血及氧供耗失衡有关[3-4]，术中局部脑氧饱和度(Regional cerebral oxygen saturation，rSO2)能够反映脑代谢及脑供需平衡关系的变化.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年12月合肥市第二人民医院收治的行TURP治疗的前列腺增生症患者95例，患者年龄65～80岁，平均(71.2±3.6)岁.

纳入标准：符合良性前列腺增生症的诊断标准，且经B超诊断证实；有TURP手术适应证；年龄65～80岁；美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；患者取得知情同意权，并签署知情同意书，临床资料完善.

排除标准：合并严重心、肺、脑等脏器功能障碍；有听力或视力障碍，沟通有困难者；长期嗜酒、有镇静药物依赖者；前列腺癌、神经源性膀胱功能障碍者；文化程度低于初中水平者.

1.2 麻醉方法

患者入室后进行心电监护、脉搏血氧饱和度监测和无创血压监测.所有患者均采用腰-硬联合麻醉，于L3～4间隙穿刺成功后，拔出针芯见脑脊液后，注入0.5%丁哌卡因2 mL(江苏九旭药业有限公司，批号：20151201)，然后硬膜外置管，患者恢复平卧位.待麻醉完全后行TURP治疗，术毕行硬膜外自控镇痛(PCEA).

1.3 资料收集及分组

分别于术前1 d及术后1、3、5、7 d使用简易精神状态检查量表(MMSE)测试所有患者的认知功能，该量表包括5大项(记忆力、定向力、回忆力、语言能力、计算能力)，满分为30分，术后1 d的MMSE得分较术前下降大于2分，即认为发生了POCD[5].根据是否发生POCD将患者分为POCD组(38例)和非POCD组(57例)，分别于术前10 min(T0)、麻醉诱导平稳后(T1)、手术开始10 min(T2)、手术开始30 min(T3)、手术结束(T4)时应用FORE-SIGHT近红外光谱分析仪监测rSO2.记录患者年龄、体质量指数、教育年限、手术时间、术中出血量、前列腺切除质量等.

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组基线资料

两组年龄、BMI、教育年限、手术时间、术中出血量、前列腺切除质量等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05).见表1.

组别n年龄/岁BMI/(kg·m-2)t(教育年限)/at(手术)/minV(术中出血量)/mLm(前列腺切除质量)/gPOCD组3872.98±7.3221.24±3.2910.68±2.1764.12±7.18146.21±25.4433.41±6.74非POCD组5773.32±7.2121.58±3.0310.34±2.3563.74±7.47151.04±28.2732.96±6.23t0.2240.5180.7120.2470.8430.334P0.8230.6050.4780.8050.4010.739

2.2 两组患者不同时点MMSE评分

术前1 d，两组MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3、5、7 d POCD组MMSE评分均明显低于非POCD组，差异具有统计学意义(P<0.05).见表2.

2.3 两组患者不同时点rSO2水平

T0、T1时，两组rSO2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；T2、T3、T4时，POCD组rSO2水平均明显低于非POCD组，差异具有统计学意义(P<0.05).见表3.

组别n评分/分术前1d术后1d术后3d术后5d术后7dPOCD组3825.44±1.5319.76±1.7321.37±1.5322.76±1.7423.27±1.53非POCD组5725.65±1.7623.73±1.6424.49±1.7825.16±1.6725.49±1.80t0.56011.3078.8416.7486.244P0.5500.0010.0010.0010.001

组别nη/%T0T1T2T3T4POCD组3873.28±3.1572.89±3.7765.28±1.1557.39±2.7562.70±2.83非POCD组5772.88±3.5972.55±3.1776.88±2.5975.94±2.8670.35±2.17t0.5580.47525.92231.44514.885P0.5780.6360.0010.0010.001

2.4 rSO2水平与MMSE评分的相关性分析

本研究结果显示：T3、T2、T4时，POCD组与非POCD组rSO2水平比较差异具有统计学意义(P<0.05)，因此，对T3、T2、T4时的患者rSO2水平与术后1 d的MMSE评分进行相关性分析，结果显示：rSO2水平与MMSE评分呈正相关.见表4.

表4 rSO2水平与MMSE评分的相关性分析Tab.4 Correlation analysis between rSO2 level and MMSE scores

3 讨 论

老年患者行TURP术后常出现POCD，主要表现为记忆力、抽象思维及定向力等方面的障碍，严重影响患者的术后恢复.POCD的发病机制仍不清楚，探讨POCD发生的危险因素并进行预防干预是减少POCD发生的主要措施.术后出现POCD多是高龄患者在中枢神经系统退化基础上由手术和麻醉诱发，多种因素联合作用导致脑组织损害所致的神经功能减退[6].既往研究[7-8]表明：POCD可能与高龄、手术方式、手术时间、麻醉用药等多种因素关系密切.本研究在进行实验设计时，为了减少实验误差，将年龄、BMI、教育年限及手术情况均列为监测指标，研究结果显示：两组患者年龄、BMI、教育年限、手术时间、术中出血量、前列腺切除质量等基线资料比较均无明显差异.

MMSE是临床常用的认知功能评价指标，操作简单方便，评估POCD的敏感性为87%，特异性为82%[9].本研究对95例行TURP手术患者进行分析，术后发生POCD患者38例(40%)，非POCD患者57例(60%)，提示TURP手术患者POCD发生率高.有报道[10]显示：POCD一般于术后数天至数周逐渐发病，病程较长并可能终生存在.本研究结果显示：术后1、3、5、7 d POCD组MMSE评分均明显低于非POCD组，提示TURP手术患者于术后1 d即出现认知功能的障碍，其发生关键在于手术的操作过程.围术期的应激状态是POCD发生的重要危险因素，精神状态、麻醉方式、术前用药、手术操作等均可影响机体的应激反应，尤其是在合并慢性疾病的情况下，患者机体各脏器功能降低，易出现POCD[11].在TURP过程中，手术操作、麻醉、术前用药等情况均可导致机体的应激反应，尤其是老年患者，机体功能各脏器功能降低，更易引起一系列生理状态紊乱，脑氧代谢平衡也受到影响[12].脑血供增加、吸入氧浓度增高或脑代谢受抑制时，脑氧饱和度升高，反之则降低.

术中低rSO2是术后POCD发生的重要危险因素之一，长时间暴露于低rSO2的患者POCD发生率增加.SAMRA等[12]研究发现：若rSO2较基础值下降20%以上，提示可出现神经系统并发症.而rSO2如在短期内下降至50%以下，认知功能的损害加剧[13].因此，可用rSO2评估术中脑氧供需平衡及预防POCD的发生.rSO2监测作为POCD的重要预测因子，在临床手术中得到广泛应用[14].孙聪等[15]对52例择期心脏手术患者进行对比研究，结果显示：术中rSO2降低可能诱发POCD，而术中维持rSO2可减少POCD的发生.陈静霞等[16]研究结果显示：进行沙滩椅位肩关节镜手术时，动态检测脑血流及rSO2，术后患者MMSE评分明显高于动态监测外周血压及血氧饱和度患者.但关于TURP术中rSO2降低与POCD的相关性尚未见报道.

在本研究中，两组患者在T3、T2、T4时点POCD组rSO2水平均出现了不同程度的下降，而非POCD组rSO2水平较平稳，POCD组rSO2水平均明显低于非POCD组，提示rSO2水平能够预测术后患者的认知功能程度变化.同时，本研究亦显示：手术开始10 min、手术开始30 min、手术结束时rSO2水平与术后1 d的MMSE评分呈正相关，提示rSO2水平减低幅度越大，认知功能障碍越严重.

综上所述，TURP术中rSO2的降低与老年患者POCD的发生可能关系密切，因此，在临床手术操作过程中，应加强血流动力学监测，维持rSO2平稳，可以降低POCD的发生率.但本研究也存不足，如样本量较小，术中rSO2需要维持的范围仍未达成共识，尤其是术后疼痛、药物的应用等因素对POCD发生的影响，还需要今后完善试验方案进一步研究.