针刺调肝法联合归脾汤治疗睡眠维持困难型失眠(心脾两虚)的临床观察

李曾妮，陈昌晓，赵彩琪，李泽涵，冯五金

(1.山西中医药大学，山西 太原030024；2.山西省中医院，山西 太原030012)

失眠是睡眠时间或睡眠质量不能满足个体生理需求，影响患者生活的一种主观体验[1]。失眠按照临床表现可分为入睡困难、睡眠维持困难、睡眠表浅、早醒、日间残留效应等[2]。近年来，由于人们生活节奏加快、人际交流减少等诸多因素的影响，导致失眠的发病率显著上升[3]。西药治疗失眠方法较为单一，且不良反应较大。中医通过针药结合的方法，可以改善失眠患者的睡眠情况。睡眠维持困难的患者主要表现为夜间睡眠不实，根据子午流注理论，凌晨1∶00—3∶00为肝经当令，故笔者采用针刺调肝法联合归脾汤治疗睡眠维持困难型失眠(心脾两虚)患者，取得显著疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年1—12月在山西省中医院治疗的睡眠维持困难型失眠(心脾两虚)患者60例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组男14例，女16例；年龄25～65岁，平均(45.23±8.18)岁；病程2～72个月，平均(16.20±12.00)个月。对照组男12例，女18例；年龄25～65岁，平均(43.16±10.21)岁；病程2～77个月，平均(15.93±10.00)个月。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参考《失眠症中医临床实践指南》[2]，觉醒时间的次数过多和/或时间过长，表现为以下1项或以上。①全夜超过5 min的觉醒次数大于2次。②全夜觉醒时间≥40 min。③总睡眠时间中，超过10%以上的觉醒时间。

(2)中医诊断标准 参考《失眠症中医临床实践指南》中心脾两虚证的辨证标准[2]。主症：头部昏蒙，睡眠表浅，易醒，醒后难以入睡。次症：心悸，记忆力下降，神疲乏力，食欲不振，面色萎黄，口淡无味。舌脉：舌淡，苔白，脉细弱。主症3项加次症2项即可诊断。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准。②睡眠觉醒时间为凌晨1∶00—3∶00的患者。③年龄18～65岁。④匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分＞10分。⑤未使用精神药物或停药2周以上。⑥自愿参加本次临床观察，并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ①有药物过敏史者。②有精神障碍或器质性疾病引起的失眠者。③妊娠或哺乳期者。④因药物或酒精引起的失眠者。⑤合并严重的全身性疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予归脾汤加减口服治疗。处方：黄芪、茯苓各30 g，党参片、白术、当归、远志、炒枣仁、木香、益智仁各15 g，龙眼肉、刺五加各12 g。每日1剂，水煎服，早晚各服100 m L。10 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

2.2 观察组 在归脾汤基础上联合针刺调肝法治疗。取穴：肝俞、期门、太冲、合谷、百会、四神聪。患者取侧卧位，选用华佗牌0.35 mm×40 mm一次性毫针(苏州医疗用品厂有限公司)针刺，行提插捻转法，得气后留针20 min，每日1次。10 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①比较两组患者的临床疗效。②记录患者治疗前后的PSQI评分，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、有无睡眠障碍、是否使用催眠药物及日间功能7项内容，评分范围0～21分，分数越高表明睡眠质量越差[4]。

3.2 疗效评定标准 痊愈：夜间睡眠时间≥6 h；显效：睡眠深度较前增加，睡眠时间较前增加≥3 h；有效：睡眠时间较前增加＜3 h；无效：睡眠质量无明显改善[5]。

3.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料用例(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床疗效比较 观察组总有效率为96.67%(29/30)，对照组总有效率为63.33%(19/30)，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组睡眠维持困难型失眠患者临床疗效比较(例)

(2)PSQI评分比较 治疗后，两组PSQI评分均较治疗前改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组PSQI评分改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

±s)表2 两组睡眠维持困难型失眠患者治疗前后匹兹堡睡眠质量指数评分比较(分,x

4 讨论

随着现代社会的发展，人们的精神压力日益增加，失眠的发病率呈上升趋势。西医治疗失眠往往单纯使用安眠药、镇静药以缓解症状，不能从根本上治疗，且长期服用西药不但会造成依赖性，还会产生不良反应。中医从整体观念出发，认为失眠是由于外感或内伤引起脏腑功能失调、心失所养所致。如《灵枢·大惑》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳……不得入于阴……故目不瞑。”因此，失眠的病机可归纳为阴盛阳衰、阴阳失交，治疗以调和脏腑气血阴阳为主 。

失眠在临床上的表现形式多种多样，对于睡眠维持困难的患者，往往表现为夜间易醒或醒后难以再次入睡。西医认为，该类型失眠与位于视交叉上核的睡眠调节中枢病变有关。笔者通过对患者进行问诊观察，发现许多患者睡眠维持困难的症状多发生在凌晨1∶00—3∶00。根据中医子午流注理论，凌晨1∶00—3∶00为丑时，气血流注于肝，肝经当令，此时阴消阳长，但阴气仍占主导。中医认为，发生在此时的失眠往往考虑与肝相关，即肝疏泄失宜或肝血不足。治疗上应遵循“因时制宜”的诊疗思路，即调肝以顺应阴阳消长，使肝气条达，气血调和。与此同时，肝开窍于目，目睛的开合也与肝密切相关。

对于辨证为心脾两虚型的睡眠维持困难患者，临床症状往往以心脾两虚为主，肝的相关症状不易察觉。因此，对于此类患者，在辨证论治的基础上佐以针刺调肝法，如《素问·八正神明》曰：“凡刺之法，必候日月星辰四时八正之气，气定，乃刺之。”以求“因时制宜”“天人合一”，从而使阴阳调和，失眠得愈。《难经本义》曰：“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应。”可知脏腑之气与俞募穴之间相互联系、相互贯通，故根据肝经俞募配穴法，针刺肝俞、期门，共奏疏肝养肝、调气安神之功。太冲为肝经原穴，可条达肝之气机，与合谷相配，古称“开四关”；同时，合谷为手阳明大肠经原穴，两者相配，意在阴阳同治，气血同调，又可疏肝降逆。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……与督脉会于颠。”故取督脉之百会穴以平肝开窍，配以四神聪镇静平肝，宣通气机。诸穴合用，旨在顺应丑时肝经当令，以求达到调肝安神之功。研究表明，针刺百会、四神聪可以有效提高人体内氨基酸类神经递质含量，提高治疗失眠的临床疗效[7]。归脾汤是治疗心脾两虚型失眠的经典方剂，方中党参、白术、黄芪补气健脾；当归、龙眼肉养血补心；茯苓、远志、炒枣仁宁心安神；佐以少许木香，调顺诸气，畅和心脾。冯五金教授在原方基础上酌加益智仁、刺五加，以加强益气健脾、安神之功。针药合用，共奏健脾、养心、调肝之功，是中医“因人制宜”与“因时制宜”相结合、辨证论治与整体观念相结合的体现。

本研究结果显示，治疗后，观察组总有效率高于对照组(P＜0.05)，且PSQI评分低于对照组(P＜0.05)，表明归脾汤联合针刺调肝法治疗睡眠维持困难型失眠(心脾两虚)患者，可提高临床疗效，值得临床推广。