ICU患者氯己定擦浴预防导管相关血流感染的最佳证据应用

王丽竹，李 茜，张玉坤，邵 清，向 艳

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

导管相关血流感染(catheter-related bloodstream infection，CRBSI) 是指带有血管内导管或者拔除导管48 h内, 患者出现菌血症、伴有发热寒战或低血压等感染表现, 除血管导管外没有其他明确的感染源的感染性疾病[1]。研究显示，ICU医院感染与气管插管、导尿管、中心静脉导管的应用紧密相关, 半数以上为CRBSI[2]。ICU患者一旦发生血流感染，不仅导致住院时间延长，医疗费用增加，甚至可能导致死亡[3]。因此，CRBSI的预防一直是ICU医护人员研究的课题之一。目前国内ICU患者多采用温水或肥皂水擦浴，由于患者、环境和操作者等因素，往往达不到皮肤清洁的目的，相关性血流感染率较高。氯己定具有较强的广谱抑菌、杀菌作用，对革兰阳性、阴性菌具有抗菌作用，大量研究表明每日对患者使用2%氯己定进行全身擦浴，可减少皮肤表面革兰阳性菌和阴性菌的滋生，有助于降低多重耐药菌定植和血流感染的发生率[3-5]。本研究旨在将ICU患者氯己定擦浴预防CRBSI的最佳证据运用于临床护理实践中，以期降低CRBSI，从而提高护理质量。现报告如下。

1 方法

本研究以JBI证据临床应用模式为理论框架，在浙江大学医学院附属第二医院ICU(25张床位)开展了3个阶段的临床研究，包括证据应用前的基线审查、实践变革和证据应用后效果评价。

1.1 基线调查

1.1.1确定临床问题

预防CRBSI擦浴的最佳证据与现行护理实践的差距，如何变革。

1.1.2组建证据应用小组

小组共有15名成员。护理部主任负责流程决策和项目推进，ICU护士长担任组长，负责该项目的总体规划，2名研究生及2名ICU病区医生负责证据检索、文献质量评价及数据收集和分析，2名责任组长负责证据运用，1名医院感染科工作人员负责感染控制指标监测，6名护工进行具体操作。由2名接受过复旦大学JBI循证护理中心证据运用项目系统培训的研究生对全体组员进行培训，培训内容包括循证护理基本概念、证据来源、证据运用方法。

1.1.3收集证据

构建以证据应用为目的的循证问题即PIPOST原则：P(证据应用人群)、I(干预措施)、P(证据应用实施者)、O(结局)、S(证据应用场所)、T(证据资源类型)，检索BMJ(best practice)数据库、JBI数据库、Cochrane、PubMed、相关指南、专业协会网(包括美国疾病控制中心、美国传染病协会、加拿大安大略护士学会网站、美国指南网、英国国立健康与临床优化研究所、亚太感染控制学会)和中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网、万方数据库内有关氯己定擦浴预防CRBSI的所有临床实践指南、证据总结和系统评价，检索时间为建库至2017年3月30日。通过欧洲指南研究与评价工具(appraisal of guidelines research and evaluation in Europe，AGREE-Ⅱ)和AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)对所检索到的指南及系统评价的质量进行评价，最终得出指南3篇[1,6-7]、JBI证据总结1篇[8]、系统评价4篇[9-12]。根据证据级别：A级推荐临床应用，B级推荐考虑中等应用，C级推荐为不应用原则，汇总氯己定擦浴预防ICU患者CRBSI的最佳证据，见表1。

表1 氯己定擦浴预防ICU患者CRBSI的最佳证据汇总

1.1.4质量审查指标确定

组员依据FAME原则[13]进行证据可行性、适宜性、临床意义、有效性评价，当证据评价≥4分时直接纳入证据，当证据评价<4分时通过前期建立的项目小组进行焦点小组访谈后确定是否纳入。最终构建了5项质量审查指标：审查指标1，详细记录患者的过敏情况；审查指标2，护工在擦浴前再次确认患者是否有氯己定过敏；审查指标3，护工每日用含2%氯己定湿巾给患者擦拭全身；审查指标4，擦浴时避开皮肤破损处；审查指标5，护工按照擦身流程进行擦洗，从前胸、双上肢、会阴区、双下肢、后背到臀部，每个区域一片湿巾，使用完后正确处理。

1.2 证据应用

1.2.1临床基线审查

本次基线审查研究对象为2017年1-3月在ICU住院的患者，排除皮肤破损严重(如烧伤)、对氯己定过敏者。同时纳入ICU内所有护工、医护人员作为审查对象。采用访谈和查看擦浴核查表、病历、现场等方法检查5项质量审查指标的执行率。

1.2.2分析障碍因素和落实整改措施

根据证据应用前的基线审查结果，明确目前ICU患者擦身临床实践与审查指标之间的差距，分析最佳实践实施过程中可能遇到的障碍因素，并根据目前科室的实际情况拟定相应的行动策略来实现证据与实践的结合。该阶段实施时间为2017年4月1日至12月31日，小组成员提炼出4个主要障碍因素，并制订行动策略。

1.2.2.1 科室制度

目前所有患者常规进行每日肥皂水擦浴。对策：由科室医院感染管理医生及证据应用小组成员负责组织晨间专题证据解读，包括阅读和分析相关指南、共识、系统评价等，转变传统理念。根据美国卫生健康研究与质量管理局署(AHRQ)2013年发布的洗必泰擦浴的操作细则[14]，制定《ICU患者每日氯己定擦浴标准方案》，递交医院质量管理办公室审核，归入科室制度。

1.2.2.2 医护人员

临床医护人员对ICU患者擦浴的最佳证据缺乏认知，没有关注ICU患者擦浴降低CRBSI的最佳证据；科室医院感染管理专员没有及时更新擦浴最新内容。对策：开展科内业务学习，加强对证据的系统学习和知识固化。将氯己定擦浴的相关证据总结及解读整理后放于科室医院感染学习培训资料中，并纳入岗前培训内容，对新进人员进行规范化培训与考核，并确保培训持续有效。

1.2.2.3 护工

擦浴的实施者由服务公司统一管理，大多无医学背景，遵照制度流程执行擦浴。对策：联合服务公司对所有护工进行床边一对一的ICU患者氯己定擦浴标准流程的培训与操作考核，纳入服务公司入职员工考核，并不定期进行抽查考核。录制标准擦浴视频，供护工随时学习。制定ICU患者擦浴核查表，督促及监管护工擦身执行情况及效果，由床边责任护士核查并签字确认。每例患者床尾挂擦浴顺序图示卡，便于再次提醒护工遵照流程正确实施氯己定擦浴。

1.2.2.4 患者家属

购买含氯己定湿巾的费用远超过原来擦浴所用毛巾、肥皂的费用，部分家属不理解。对策：住院医生及责任护士向家属做好关于氯己定擦浴降低CRBSI的详细宣教，更新原ICU健康宣教手册及宣教视频。

1.3 证据应用后的再审查

2017年4月1日至12月31日，分为3个阶段的质量审查，每一阶段证据实施3个月后审查1次，分析证据应用的障碍因素并调整实施方案，根据调整后方案进行再次证据应用。采用与基线调查相同的方法，对证据应用后的各项审查指标完成率进行统计。并收集患者CRBSI率及氯己定相关不良皮肤问题(灼伤、发红、红疹等)。

2 效果评价及结果

2.1 评价指标

系统层面：评价5项质量审查指标的执行率。审查指标1采用查看病历计算所完成的百分比；审查指标2采用查看擦浴核查表计算所完成的百分比；审查指标3采用查看擦浴核查表及现场观察来计算所完成的百分比；审查指标4和5均采用现场观察法来计算完成的百分比。现场观察法主要由没参与证据转化的、经过培训考核通过的护士进行每天1次的隐蔽式观察。患者层面：评价CRBSI率及与氯己定擦浴相关的皮肤问题，感染率查看医院感染数据库；氯己定擦浴相关的皮肤问题查看护理记录。护士、护工层面：采用擦浴相关循证知识问卷对护士进行知识掌握程度的评估，知识问卷总分100分；对护工进行氯己定擦浴操作考核，氯己定擦浴操作考核满分100分。

2.2 结果

选取2017年1月至12月在浙江大学医学院附属第二医院ICU入住的患者及在此病区工作的60名护士和6名护工作为研究对象，证据应用前后调查同一批护士及护工。患者纳入标准：入住ICU时间≥48 h的患者，排除大面积皮肤破损(如烧伤)、对氯己定有变态反应者。证据运用前纳入患者129例，检查277例次，证据运用后纳入患者560例，检查837例次。

2.2.1审查指标执行情况

证据运用前后审查指标的执行情况见表1。

2.2.2护理人员循证知识掌握情况

经过两轮循证培训，护士对擦浴的相关循证知识得分平均分从65分提高到89分，护工的氯己定擦浴操作考核平均分从42分提高到64分。

2.2.3患者CRBSI发生率和皮肤问题情况

证据运用前患者使用导管总导管日1 444 d，发生CRBSI 1例，感染率0.693‰，证据应用后患者使用导管总导管日4 616 d，发生CRBSI 3例，感染率0.650‰；证据运用前后患者均未发生与氯己定擦浴相关的皮肤问题。

3 体会

3.1 循证护理实践减少了CRBSI发生率

中心静脉导管是重症患者血流动力学监测及静脉用药的重要途径，但中心静脉导管引起的CRBSI不仅影响原发病的治疗、延长住院时间、增加患者病死率、增加住院费用，还会造成医疗资源的浪费[1,6]。CRBSI多来源于外部感染，其中大部分来自于穿刺部位周围皮肤定植的微生物。皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，从置管部位迁移至皮下隧道并定植于导管尖端是其常见感染途径[15]。氯己定具有相当强的广谱抑菌、杀菌作用，对革兰阳性、阴性菌的作用已得到肯定，采用氯己定擦浴可以有效抑制皮肤表面革兰阳性菌和阴性菌的生长，降低条件致病菌浓度，显著降低耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌等多重耐药菌的定植[16-17]。本研究将氯己定擦浴的最新循证证据运用于患者照护中，建立了《ICU患者每日氯己定擦浴标准方案》及规范操作视频，取缔了原肥皂水擦浴，不仅优化了科室环境管理，将CRBSI的发生率从0.693‰下降至0.650‰，且氯己定擦浴未出现皮肤相关不良反应。

表1 证据运用前后审查指标的执行情况%(构成比)

3.2 循证护理实践提高了ICU护士和护工对氯己定擦浴的认知度

经过此次循证实践，护士掌握了循证的基本理念、循证实践的过程。循证护理改变了护理人员以往按照习惯或凭借经验从事护理实践活动的方式，指导护理人员在作出临床判断时，学会查询研究证据、评鉴科研证据、并利用科研证据，同时将所得到的证据与临床经验、患者需求结合，做出有效的、科学的护理计划，提高护理质量。此次循证实践碰到的阻碍主要是擦浴实施的主体护工的培训，因为其没有医学背景，知识接受度差，且隶属于服务公司管理，因此对护工进行了擦浴操作流程的培训，采用视频与床边一对一教授，并在床尾挂擦浴流程图示卡，实施过程由责任护士全程监督指导。科室层面也建立了相关标准方案，便于护士及护工有章可循。

3.3 基于循证的实践方案有利于临床护理质量的持续改进

整个项目的实施与推进需要持续的追踪与监察，以确保质量改进效果，同时，循证实践基于循证证据，证据的动态性决定了临床实践的持续更新和改进。证据应用后，除审查指标2和审查指标5的达标率为97.85%和91.52%外，其余3项指标的达标率均在99%以上，对此两项指标的审查结果需进行原因分析并持续追踪后期成效。此外，本项目在实施过程中，需要与医护人员、护工、服务公司、医院感染管理科人员进行沟通、咨询，在一定程度上促进了多学科合作，确保了循证护理实践的顺利开展。