ICU护士对集束化镇静镇痛策略的认知调查分析

汪 玲，尹 皓，刘成祥，魏娇娇，谢 晖

集束化镇静镇痛策略是国外研究者[1]于2010年提出的基于循证医学的多学科协作用于管理机械通气病人的综合性策略，包括每日唤醒和呼吸同步(awakening and breathing coodiration)、 镇静和镇痛药物的选择(choice of analgesia and sedation)、谵妄的监测和处理(delirium monitoring)、早期活动(early exercise)这4个元素。这些元素的协同使用能减少危重病人机械通气时间、ICU治疗时间和谵妄发生率[2]。随着临床实践的发展，研究者发现积极的疼痛评估及管理对于集束化镇静镇痛策略的成功实施有着重要的作用，家属参与可减少病人创伤性应激反应(PTSD)发生率，有利于临床决策的有效实施，因此将疼痛的评估、预防、管理及家属参与加入到集束化镇静镇痛策略中，即为ABCDEF集束化镇静镇痛策略，包括疼痛的评估、预防及管理(assess,prevent and manage pain)，每日唤醒与呼吸同步(both spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials)，镇静和镇痛药物的选择(choice of analgesia and sedation)，谵妄的监测和处理(delirium monitoring)，早期活动(early exercise)和家属参与(family engagement )6个元素。集束化镇静镇痛策略的实施依赖于跨学科团队成员(临床医师、护士、呼吸治疗师、物理治疗师等)的协作，ICU护士是集束化镇静镇痛策略的直接参与者和执行者，在该策略实施过程中发挥着独特的协调和领导作用，如主导镇静方案的调整、协助临床医师及呼吸治疗师进行病人的呼吸功能锻炼及早期康复活动，是连接各专业沟通的桥梁[4]。ICU护士作为这一策略的重要实施者对于该策略的认知将会直接影响临床实践的效果、医疗质量以及病人的预后[5]。随着循证知识的更新和ABCDEF集束化镇静镇痛策略颁布后，目前关于ICU护士对于该策略认知的相关调查较少。本研究采用问卷调查蚌埠市5家二级甲等及以上综合性医院的ICU护士对集束化镇静镇痛策略的认知程度，分析其知识来源与需求，为开展针对性的教育活动和采取有效干预措施提供理论依据，改善ICU护士对这一策略的认知及实施现状，为寻求最佳的集束化镇静镇痛策略及临床推广提供循证依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法，在2018年4-8月对蚌埠市5家二级甲等及以上综合性医院ICU护士在知情同意下进行问卷调查。共发放问卷220份，回收有效问卷200份，有效率90.9%。其中男48名(24%)，女152名(76%)；内科ICU 49名(24.5%)，外科ICU 22名(11%)，综合ICU 129名(64.5%)；所在医院级别：来自三甲医院154名(77.0%)，二乙13名(6.5%)，二甲33名(16.5%)；文化程度：中专2名(1.0%)，大专60名(30.0%)，本科135名(67.5%)，研究生及以上3名(1.5%)；职称：护士59名(29.5%)，护师91名(45.5%)，主管护师45名(22.5%)，副主任护师5名(2.5%)；医院工作年限：<1年17名(8.5%)，1～2年23名(11.5%)，3～5年50名(25.0%)，6～10年62名(31.0%)，>10年48名(24.0%)；ICU工作年限：<1年32名(16.0%)，1～2年30名(15.0%)，3～5年54名(27.0%)，6～10年54名(27.0%)，>10年30名(15.0%)；收入情况：1 000～2 000元/月8名(4.0%)，2 001～3 000元/月39名(19.5%)，3 001～4 000元/月42名(41.0%)，4 001～5 000元/月36名(18.0%)，>5 000元/月75名(37.5%)。

1.2 调查方法 参考国内外文献、《成人ICU病人疼痛、躁动和谵妄管理的临床实践指南》[6-8]及专家指导下自行设计问卷，问卷涉及一般资料、集束化镇静镇痛策略知识、知识来源与需求等方面。(1)一般资料。包括性别、所在医院级别、医院工作年限、ICU工作年限、职称、文化程度(最高)、收入情况(元/月)、ICU类型等。(2)集束化镇静镇痛策略知识问卷。主要包括疼痛的评估、预防及管理，每日唤醒和呼吸同步，镇静和镇痛药物的选择，谵妄的监测和处理，早期活动和家属参与这6个方面的知识，共设12个条目，每个条目选择正确得1分，选择错误得0分，最终得分范围为0～12分，得分越高表明ICU护士的集束化镇静镇痛策略认知水平越高，问卷经6名ICU护理专家评定，内容效度指数为0.903，认为内容效度可以接受。随机选取30名ICU护士进行预调查检验其内部一致性，Cronbach′s α为0.730，重测信度为0.790，因此该问卷具有较好的稳定性。(3)知识来源与需求情况调查表。知识来源包括自己查阅资料学习、在校学习、知识宣传小册子、同事交流、科室讲座、专家会议讲座、培训班学习7个选项为多选题，知识需求主要包括循证护理概念、镇静镇痛量表使用、每日唤醒和呼吸实验的标准化流程、药物的选择与检测、谵妄的评估与干预、早期活动的具体实施6个方面，让被调查者按照其最想学习的知识需求进行1～6排序，1为最想学习的知识，2次之，依此类推，统计分析时，按照1～6的排序进行反向计分(即排序为1的计分为6，排序为6的计分为1)，最后计算每项平均分，得分越高，表明ICU护士对其需求越大。

1.3 统计学方法 采用t检验、单因素方差分析和q检验。

2 结果

2.1 ICU护士集束化镇静镇痛策略认知水平 ICU护士集束化镇静镇痛策略知识得分为(4.87±0.97)分，答对率较低的3个项目分别为疼痛管理、镇静评估工具和谵妄基础危险因素(见表1)。

2.2 不同分组ICU护士集束化镇静镇痛策略认知分析 不同性别、所在医院级别、医院工作年限、职称、文化程度、收入情况方面ICU护士问卷得分差异均无统计学意义(P>0.05)；不同ICU类型和ICU工作年限的ICU护士问卷得分差异具有统计学意义(P<0.05和P<0.01)，进一步两两比较结果显示，外科和综合科ICU护士得分差异无统计学意义(P>0.05)，但均高于内科ICU护士(P<0.05和P<0.01)，ICU工作年限为6～10年的ICU护士得分高于ICU工作年限为1～2年的ICU护士(P<0.05)，其他年限组得分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表1 ICU护士集束化镇静镇痛策略认知程度

分组 n得分FPMS组内性别 男 女481524.98±1.584.83±2.080.46#>0.05—医院所在级别 三甲1544.75±2.04 三乙135.31±1.551.09>0.053.602 二甲335.21±1.75

续表2

分组 n得分FPMS组内医院工作年限/年 <1 175.12±1.87 1～234.35±1.64 3～504.80±1.950.59>0.053.925 6～625.03±1.96 10～484.88±2.21ICU工作年限 (1)<1 324.50±1.85 (2)1～304.13±2.10 (3)3～544.67±2.043.24<0.053.728 (4)6～545.52±1.79△ (5)10～305.17±1.88职称 护士594.86±1.68 护师914.93±2.120.16>0.053.930 主管护师及以上504.74±2.05文化程度 中专25.00±1.41 大专 本科601354.77±1.764.88±2.040.38>0.053.923 研究生及以上36.00±3.64收入情况 1 000-2 00083.50±1.41 2 001-3 000395.15±1.44 3 001-4 000424.71±1.741.97>0.053.511 4 001-5 000364.47±2.27 >5 000755.13±1.97ICU类型 (1)内科ICU493.57±2.14 (2)外科ICU224.68±1.46∗17.73<0.013.330 (3)综合ICU1295.39±1.75∗∗

q检验：与(1)组比较*P<0.05，**P<0.01；与(2)组比较△P<0.05；#示t值

2.3 ICU护士集束化镇静镇痛策略知识来源与需求 ICU护士集束化镇静镇痛策略知识主要来源为科室讲座(158人)、参加学习班培训(148人)、自己查阅资料学习(141人)、同事交流(137人)、专家会议讲痤(74人)、知识宣传册(83人)和在校学习(39人)；最想学习的集束化镇静镇痛策略知识前3项为早期活动的具体实施、镇静镇痛量表使用、谵妄评估与干预(见表3)。

3 讨论

3.1 ICU护士对集束化镇静镇痛策略认知状况的分析 本研究以近似理论考试的形式全面考察ICU护士对于集束化镇静镇痛策略知识的掌握情况。结果显示，ICU护士对于集束化镇静镇痛策略知识掌握情况堪忧。表1结果显示ICU护士得分较低的项目主要是疼痛管理、镇静评估工具和谵妄基础危险因素这3个方面，与相关研究[9]结果一致。原因分析有以下3点：(1)ICU护士疼痛管理的决策直接影响病人疼痛的有效管理，研究[10]表明ICU护士对疼痛知识和态度较差，大多数ICU护士对疼痛工具评估工具不熟悉，76.7%使用过疼痛强度评估量表，但无人使用过行为观察疼痛评估工具，多选择痛苦表情(66.7%)、皱眉(48.8%)和握紧拳头(46.5%)等作为最能代表危重病人存在的疼痛行为，使得仅有不足25%的ICU病人得到了充分有效的疼痛管理，严重影响病人的康复进程和生存质量[11]。(2)2013年PAD指南[7]提出Richmond躁动-镇静量表(RASS)和镇静-躁动量表(SAS)是评估成年ICU病人镇静质量与深度最为有效的工具，然而在临床上大多使用Ramsay评分量表评估病人的镇静质量与深度，ICU护士大多也仅对该量表熟悉，随着循证医学的发展，要求ICU护士应增加集束化镇静镇痛策略的知识储备，更好地运用于临床实践。(3)对于谵妄，ICU护士对谵妄知识普遍缺乏，对于谵妄评估工具也缺乏相应的操作知识[12]，评估工具使用率和正确率也不高，使得对病人谵妄的识别率仅为39%[13]，造成很大一部分谵妄病人被漏诊，导致病人病死率增加，机械通气和住院时间延长。ICU管理者应加强ICU护士谵妄知识的理论学习与操作培训，做到早期识别与筛查，降低谵妄病人漏诊率，改善其临床结局。

表3 ICU护士集束化镇静镇痛策略知识需求分)

3.2 不同特征ICU护士集束化镇静镇痛策略认知的差异分析 本研究结果显示不同ICU类型、ICU工作年限的ICU护士问卷得分差异有统计学意义(P<0.05)。进一步两两比较发现，内科ICU护士得分均显著低于外科和综合ICU护士(P<0.05)，这与国内的研究[9]结果一致。可能的解释是综合ICU病人和外科ICU病人大部分都需要机械通气治疗，疼痛、躁动与谵妄是常见的潜在危险因素，而集束化镇静镇痛策略又是以循证医学为基础的多学科协作管理机械通气病人的综合性策略，旨在减少过度镇静、不活动、谵妄对病人造成伤害。内科ICU病人需要机械通气的治疗的病人相对较少，因此ICU护士对集束化镇静镇痛策略不够重视，学习的主动性不高。然而有研究[4]表明内科ICU的成年病人通常也经历疼痛,病人同样需要镇静镇痛的治疗，ICU管理者要以此为参考，提高内科ICU护士对集束化镇静镇痛策略的重视，加强疼痛、镇静及谵妄评估工具的理论与操作知识培训，实施规范化管理，内科ICU、外科ICU及综合ICU应开展彼此的交流、学习与协作工作，促进该策略的临床推广。另一个两两比较的结果表明，在ICU工作6～10年的ICU护士得分显著高于ICU工作年限为1～2年的ICU护士(P<0.05)，ICU工作6～10年的ICU护士，由于临床经验相对丰富，核心能力相较于刚进入临床岗位没多久的护士要强，为满足处理病情复杂多变的ICU病人的需要，往往他们需要主动去学习一些较为复杂的操作与更新的知识，而在ICU工作年限为1～2年的ICU护士由于工作年限短，临床经验也相对匮乏；工作年限低于3年的护士核心能力最低，尤其体现在专业知识及技能、病人安全及团队协作等方面[14]。而年轻护士是科室未来发展的主力军，作为ICU管理者也应加强年轻护士的培训与学习，挖掘他们的潜能，同时也要发挥好高年资护士的特长和优势，并适当地下放给他们一定的管理权限，提高其工作积极性，年轻护士也应注重培养自己的自学能力，掌握最新的知识，规范ICU病人的镇静镇痛治疗。

3.3 ICU护士集束化镇静镇痛策略知识来源与需求分析 本研究结果显示，科室讲座、学习班培训和自学是ICU护士集束化镇静镇痛策略知识的前三大主要来源，这说明随着循证医学的发展，观念和治疗方法的不断更新与发展，ICU管理者对于该策略的知识宣讲还是比较重视，ICU护士对于集束化镇静镇痛策略的自主学习积极性比较高，但对于该策略总体的理论知识水平让人堪忧，ICU管理者还应继续加大ICU护士对于该策略的知识宣传力度，增加ICU护士继续教育机会，有组织地进行集束化镇静镇痛策略知识，特别是评估、筛查与检测等应用性知识的系统培训，增强其知识和技能。本研究结果还表明，ICU护士在校学习集束化镇静镇痛策略知识仅占19.5%，说明学生对于集束化镇静镇痛策略知识的在校学习不够，这提示护理教育者应加强在校护生的集束化镇静镇痛策略的相关教育，这也是提高临床护理人员集束化镇静镇痛策略知识的重要手段。对ICU护士集束化镇静镇痛策略知识需求调查发现ICU护士对相关知识需求与自身对该策略认知不足的情况较为吻合，说明在循证医学快速发展的形势下，ICU护士能意识到自身不足并且愿意去学习增加自身知识储备，以适应复杂的ICU抢救环境。虽然ICU护士对于早期活动的认知水平较高，但临床上早期活动还没有被广泛采用，只有24%的机械通气病人被动员起床[15]，15%的病人在 ICU住院期间仅仅进行了翻身和被动关节运动锻炼[5]，早期活动方案虽呈现多样化，但缺乏标准化流程，未来可开展关于早期活动方案meta分析相关研究，找出循证证据最强的早期活动方案，并应用于临床研究，为临床工作的开展提供依据。

综上，本研究显示ICU护士虽然能认识到自身对于集束化镇静镇痛策略知识的不足，且自主学习的积极性较高，但对于集束化镇静镇痛策略知识仍然匮乏，在校学习不能满足临床需要，且对于该策略知识的继续教育不足。需加强学校教育及临床的规范化培训，使ICU护士更好地运用循证知识指导临床实践，改善病人的临床结局。